Verweigert der Versicherer Ihnen eine Leistung aus Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung?

Bei der Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geht es oftmals um die wirtschaftliche Existenz des Versicherten. Fällen der Berufsunfähigkeit widmen wir uns daher mit besonderem persönlichen Engagement.

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Berufsunfähigkeitsversicherung – Fachanwälte für Versicherungsrecht aus Hamburg unterstützen Sie bundesweit

Die Rechtsanwälte und Fachanwälte für Versicherungsrecht der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow vertreten im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung eine Vielzahl von Versicherungsnehmern. Zu unseren „Gegnern“ zählen dabei regelmäßig namhafte Versicherer. Gerne unterstützen wir auch Sie bei der Durchsetzung Ihrer Rechte im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung.

Wann leistet die Berufsunfähigkeitsversicherung?

Eine Berufsunfähigkeitsversicherung leistet, wenn eine bedingungsmäßige Berufsunfähigkeit vorliegt. Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Oftmals wird in Allgemeinen Versicherungsbedingungen folgendes geregelt: “Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung, … 6 Monate ununterbrochen außerstande war oder voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen außerstande ist, ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, auszuüben.”

Der Berufsunfähigkeitsversicherer ersetzt also nicht die Einkommenseinbuße, sondern hat die im Versicherungsvertrag vertraglich vereinbarte Leistung zu erbringen. Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist also keine Schadens-, sondern eine Summenversicherung (siehe hierzu: Berufsunfähigkeitsversicherung – Summenversicherung oder Schadensversicherung?).

Der versicherte Beruf

Eine Berufsunfähigkeitsversicherung dient indes gleichwohl regelmäßig der Absicherung des Einkommens bei Verlust der eigenen Arbeitskraft des Versicherungsnehmers. Als Beruf gilt dabei jede auf Dauer angelegte, dem Erwerb des Lebensunterhalts dienende Tätigkeit, die dazu geeignet ist, die Lebensstellung des Versicherten zu prägen und die diese auch bereits geprägt hat. Auf den zeitlichen Umfang kommt es grundsätzlich nicht an (OLG Saarland Urt. v. 14.1.2004 – 5 U 437/03).

Nach einem Berufswechsel kommt es daher regelmäßig auf den neu ergriffenen Beruf und dessen Ausgestaltung entscheidend an. Der vorherige Beruf sei nur dann maßgeblich, wenn der Berufswechsel ausschließlich leidensbedingt war (siehe hierzu KG Berlin: Nachweis eines leidensbedingten Berufswechsels in der Berufsunfähigkeitsversicherung).

Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des BGH kann der Versicherungsschutz auch mehrere nebeneinander ausgeübte Tätigkeiten erfassen (siehe dazu BGH: Berufsbegriff bei mehreren Tätigkeiten). Gerade bei einem Selbständigen kann die Berufsunfähigkeit danach differenzierter zu betrachten sein. Eine Berufsunfähigkeit ist danach regelmäßig erst dann gegeben, wenn der Selbstständige auch unter Ausnutzung seiner innerbetrieblichen Gestaltungsräume seine bisherige Tätigkeit nicht mehr in dem vereinbarten Grad fortsetzen kann (siehe hierzu: Berufsunfähigkeit bei mehreren Berufen eines Selbstständigen – Was sollte dabei beachtet werden?).

Bundesweite Vertretung durch Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Die Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow vertritt ihre Mandanten bundesweit vor Amtsgerichten, Landgerichten und Oberlandesgerichten. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.

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Das Tätigkeitsbild des Versicherungsnehmers

Wer eine Leistung aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung geltend machen will, muss zunächst substantiiert vortragen, wie seine letzte berufliche Tätigkeit ausgestaltet war. Die Angabe eines bloßen Berufstyps genügt nicht. Vielmehr ist eine konkrete Arbeitsbeschreibung erforderlich (siehe hierzu OLG Dresden: Leistungsfreiheit des Versicherers wegen geeigneter Schutzmaßnahmen?). Dabei kann der Versicherungsnehmer auch auf eine seiner Ausbildung zugrundeliegenden Ausbildungsverordnung verweisen (siehe hierzu LG Kleve: Auszubildende; Mechatronikerin; Einkommensverlust bei Verweisung). Der BGH hat in einem anderen Fall befunden, dass die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung maßgebend sei und nicht die Bezeichnung im Versicherungsantrag oder im Versicherungsschein oder das allgemeine Berufsbild (siehe dazu BGH: Maßgeblicher Beruf).

Allerdings dürfen dabei keine übersteigerten Anforderungen an die Darlegung des Berufsbildes gestellt werden und dem Versicherungsnehmer dadurch der Zugang zu den versicherten Leistungen unzumutbar erschwert werden (siehe hierzu OLG Dresden: Anforderungen an die Darlegung des Berufsbildes). Denn die Klärung des Berufsbildes verfolge vornehmlich den Zweck, dem Sachverständigen die notwendigen tatsächlichen Vorgaben zur medizinischen Beurteilung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit an die Hand zu geben (siehe dazu LG Hanau: Jöhnke & Reichow obsiegt vor dem LG Hanau gegen Generali Lebensversicherung AG!). Auch der BGH urteilte bereits, dass die Anforderungen an die Darlegungslast des Versicherten nicht überspannt werden (siehe hier BGH urteilt zu den Anforderungen an die Beschreibung der beruflichen Tätigkeiten in der Berufsunfähigkeitsversicherung). In einem Fall hat der BGH entschieden, dass eine allgemeine Umschreibung der beruflichen Tätigkeit demnach nicht genüge (siehe dazu BGH: Tätigkeitsfeststellung und Vorgabe an Sachverständigen für Berufsunfähigkeitsnachweis; Getränkehändler).

Der Versicherte sollte dennoch darauf achten, sein Berufsbild genauestens darzustellen, um die vertraglich zugesicherten Leistungen zu erhalten. Das Gericht darf sich nämlich bei einer klagweisen Geltendmachung der Leistungsansprüche aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung im Wesentlichen auch auf eine eingehende Darstellung des Versicherten zur Feststellung des Berufsbildes stützen, sodass es einer ergänzenden Beweisaufnahme durch Zeugen oder ein Sachverständigengutachten nicht bedarf (siehe hierzu OLG Karlsruhe: Leistungspflicht des Versicherers in der Berufsunfähigkeitsversicherung).

Ausgewählte Verfahren der Kanzlei Jöhnke & Reichow in Streitigkeiten zur Berufsunfähigkeitsversicherung


 

Verweisung auf eine andere Tätigkeit

Beantragt der Versicherungsnehmer Leitungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung, prüft der Versicherer oftmals, ob der Versicherte einer anderen beruflichen Tätigkeit nachgegangen ist. Ist dies der Fall, so kommt für den Versicherer in Betracht den Versicherungsnehmer auf diese Tätigkeit konkret zu verweisen. Ist im Versicherungsvertrag hingegen eine abstrakte Verweisung vereinbart, hat der Versicherer sogar die Möglichkeit, den Versicherten auf jede andere noch mögliche Tätigkeit zu verweisen.

Eine konkrete Verweisung kommt grundsätzlich jedoch nur dann in Betracht, wenn die andere Tätigkeit der bisherigen Lebensstellung des Versicherungsnehmers, die vor allem durch die zuletzt ausgeübte Tätigkeit geprägt wird, entspricht (siehe hierzu OLG Düsseldorf: Verweisung eines Dachdeckers auf den Beruf eines Rettungsassistenten). Danach liege eine Vergleichstätigkeit vor, wenn die neue Erwerbstätigkeit keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert. Voraussetzung ist ferner, dass die Vergütung und die soziale Wertschätzung der neuen Tätigkeit nicht spürbar unter dem Niveau der alten Tätigkeit liegen (siehe hierzu OLG Celle: Bundeswehroffizier auf Prüfingenieur beim TÜV). So hat das OLG Köln in einem Fall entschieden, dass die neue Tätigkeit als kaufmännischer Angestellter der Ausbildung und Erfahrung des Versicherten sowie in wirtschaftlicher und sozialer Hinsicht seiner bisherigen Lebensstellung entsprach. Sie habe keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert. Auch lag sie hinsichtlich der Vergütung und Wertschätzung nicht spürbar unter dem Niveau des bislang ausgeübten Berufs als Dachdeckergeselle (siehe dazu OLG Köln: Kaufmännischer Angestellter statt Dachdeckergeselle).

Im Rahmen des vorzunehmenden Einkommensvergleich komme es dabei auf die Sicherstellung der individuellen bisherigen Lebensumstände an. So hat das OLG Oldenburg entschieden. Maßgeblich sei die Lebensstellung, die der Kläger bei Eintritt der Berufsunfähigkeit innehatte und nicht die soziale, insbesondere durch die Einkommensverhältnisse geprägte Stellung, die er ohne den Eintritt der Berufsunfähigkeit hätte erwerben können. Im Ergebnis bleibe es daher bei der Anwendung des Grundsatzes, dass dem Vergleich allein das vor der Geltendmachung der Berufsunfähigkeit tatsächlich erzielte Einkommen zugrunde zu legen ist (siehe dazu OLG Oldenburg: Keine Fortschreibung des erzielten Einkommens auf den Vergleichszeitpunkt bei Verweisung in der Berufsunfähigkeitsversicherung).

Bei einer abstrakten Verweisungsklausel hingegen genügt der zumindest summarische Behauptung des Versicherers aus, der Versicherungsnehmer könne auch eine andere Tätigkeit ausüben. Der Versicherer muss dann einen (oder mehrere) Beruf(e) benennen, die nach seiner Auffassung vom Versicherungsnehmer noch ausgeübt werden könnten. Der Vortrag des Versicherers zum Verweisungsberuf muss dabei so konkret sein, dass er es dem Versicherungsnehmer ermöglicht, ihn mit konkreten Beweisangeboten zu bekämpfen (siehe dazu OLG Hamm: Die abstrakte Verweisung auf die Tätigkeit eines Hausmeisters). Der tatsächlichen Möglichkeit der Tätigkeitsaufnahme nach der Verweisung kommt keiner Bedeutung zu. Unerheblich ist also, ob die Verweisungstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt überhaupt angeboten wird (siehe hierzu OLG Hamm: Verweisungstätigkeit und allgemeines Risiko des Arbeitsplatzes).

Unsere Fachanwälte im Versicherungsrecht

 

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.

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Rechtsanwalt Bernhard Gramlich

Rechtsanwalt Bernhard Gramlich ist seit 2019 angestellter Anwalt der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2020 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Als Rechtsanwalt hat er bereits einer Vielzahl von Versicherungsnehmern bei der  Durchsetzung ihrer Rechte gegenüber Versicherern geholfen.

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Gesundheitliche Beeinträchtigung und die Patientenakte

Das Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigungen entscheidet oftmals über das Bestehen oder Nichtbestehen von Ansprüchen des Versicherungsnehmers aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen einer Berufsunfähigkeitsversicherung beinhalteten regelmäßig vertragliche Regelungen zur Dauer der gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die zu einer Berufsunfähigkeit führen. Oftmals sehen diese Regelungen vor, dass eine Berufsunfähigkeit vorliegt, wenn die versicherte Person sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall, die ärztlich nachzuweisen sind, außerstande gewesen ist, ihren Beruf auszuüben.

Für das Leistungsüberprüfungsverfahren holt sich der Versicherer regelmäßig umfassende Auskünfte bei den behandelnden Ärzten ein. Dieser erfolgt überwiegend durch einen Blick in die Patientenakte (siehe Die Falle: Patientenakte Teil 1/2) Die in der Patientenakte enthaltenen Informationen werden von dem Versicherer auch verwendet um zu überprüfen, ob es zu einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung gekommen ist (siehe: Die Falle: Patientenakte 2/2).

Damit es für den Versicherungsnehmer im Leistungsfall zu keinen bösen Überraschungen kommen kann, empfiehlt es sich vor Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung selbst die Patientenakte und die dort enthaltenden ärztlichen Notizen in Augenschein zu nehmen. Für die kostenlose in Augenscheinnahme kann sich der Versicherungsnehmer gegenüber seinem Arzt, nach Ansicht des LG Dresden, auf seinen Auskunftsanspruch gem. Art. 15 Abs. 3 DSGVO berufen (Datenschutzrecht:  Patient hat gegen Krankenhaus kostenlosen DSGVO-Auskunftsanspruch auf Behandlungsdaten (LG Dresden)). Dadurch kann es dem Versicherer erschwert werden sich auf eine vorvertragliche Anzeigenobliegenheit zu berufen und deswegen den Leistungsfall abzulehnen.

Qualifizierte Unterstützung bei der Begleitung des BU-Verfahrens zahlt sich aus!

Zu allen rechtlichen Themen hinsichtlich „Berufsunfähigkeitsversicherungen“ berät und unterstützt Sie die Rechtsanwaltskanzlei Jöhnke & Reichow gern. Die Kanzlei bietet rechtliche Unterstützung in allen Stadien eines BU-Verfahrens. Nehmen Sie gern Kontakt mit uns auf. Gern planen wir mit Ihnen eine Strategie um Sie bei der Anspruchsdurchsetzung gegenüber der Versicherung zu unterstützen.

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Der Grad der Berufsunfähigkeit

Auch wird in den Vertragsbedingungen regelmäßig der Grad der Berufsunfähigkeit definiert. Gemeint ist dabei der zeitliche Anteil der Tätigkeiten, die die versicherte Person krankheitsbedingt nicht mehr ausüben kann, an den gesamten beruflichen Tätigkeiten. Dabei werden regelmäßig die durchschnittlichen Arbeitsstunden als Grundlage für die Bewertung herangezogen. Oftmals gilt nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen danach jemand als berufsunfähig, wenn er seinen aktuellen Beruf nicht mehr zu 50% ausüben kann.

Im Rahmen der Berufsunfähigkeit stellt sich ferner die wichtige Frage, ob eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit selbst bei unveränderter Berufsausübung vorlegen kann. Das OLG Karlsruhe hat diesbezüglich in einem Fall entschieden, dass die unveränderte Ausübung des Berufs regelmäßig ein Indiz dafür sei, dass beim Versicherten keine Berufsunfähigkeit vorliegt. Es bedürfe insoweit zumindest hinreichend konkreter Umstände, um das in der faktischen Ausübung liegende und gegen eine Berufsunfähigkeit sprechende Indiz zu entkräften (siehe dazu OLG Karlsruhe: Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente bei möglicher “mitgenommener” Berufsunfähigkeit)

Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung des BGH darf für die Bemessung des Grades der Berufsunfähigkeit jedoch nicht nur auf den Zeitanteil einer einzelnen Tätigkeit abgestellt werden, die der Versicherungsnehmer nicht mehr ausüben kann. Vielmehr können auch zeitlich geringer ausfallende Tätigkeiten zu einer Berufsunfähigkeit führen, wenn diese untrennbarer Bestandteil eines beruflichen Gesamtvorgangs sind (siehe hierzu BGH: Zur Bemessung des BU-Grades). So entschied beispielsweise das OLG Saarbrücken in einem Fall zugunsten der Versicherungsnehmerin, die an Epilepsie erkrankt war und durch täglich immer wiederkehrende und unvorhersehbare neurologische „Aussetzer“ an der Ausübung ihrer Kerntätigkeit als Kosmetikerin und Fußpflegerin gehindert war (siehe dazu OLG Saarbrücken: Berufsunfähigkeit bei Epilepsie – Der Versicherer muss zahlen!).

Oftmals verschlechtert sich der Gesundheitszustand der versicherten Person auch nicht abrupt, sondern allmählich. Während dieser allmählichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes passen viele Versicherte ihre berufliche Tätigkeit an den veränderten Gesundheitszustand an. Die Frage, ob jemand berufsunfähig ist oder nicht, orientiert sich jedoch nicht auch an einem fortlaufend absinkenden Leistungsniveau des Versicherten als Vergleichsmaßstab. Vielmehr verbleibt es bei der Leistungsprüfung anhand des Tätigkeitsbildes in gesunden Tagen (siehe hierzu BGH: Verminderte Leistungsfähigkeit als Normalzustand des Versicherten?). Der Versicherungsnehmer hat daher die in einem Versicherungsformular gestellten Gesundheitsfragen grundsätzlich erschöpfend zu beantworten. Er hat deshalb auch solche Beeinträchtigungen anzugeben, die noch keinen Krankheitswert haben (siehe Gesundheitsfragen – Beeinträchtigung mit längerer Krankschreibung und mehrwöchiger Physiotherapie ist anzugeben (OLG Dresden)).

Da ein Versicherungsfall bedingungsgemäß erst mit dem Erreichen eines bestimmten Grades von Berufsunfähigkeit eintrete, sei die Heranziehung eines Vergleichszustandes für die Ermittlung des maßgeblichen Grades unerlässlich. So hat das LG Leipzig jüngst in einem Fall entschieden. Dieser Vergleichszustand könne grundsätzlich nur einheitlich gefunden werden und nicht davon abhängen, ob bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit sich langsam fortschreitend entwickelt habe oder zeitgleich mit einem plötzlichen Ereignis eingetreten sei. Maßgebend sei demnach grundsätzlich die letzte konkrete Berufsausübung, so wie sie in noch gesunden Tagen ausgestaltet war, d.h. solange die Leistungsfähigkeit des Versicherten noch nicht beeinträchtigt war.” (siehe dazu LG Leipzig: Darlegung der Berufsunfähigkeit eines Schornsteinfegers)

In einem anderen Fall befand das OLG Dresden jüngst, dass es zwar keinen allgemeinen Satz der Lebenserfahrung dahingehend gebe, dass eine unrichtige Beantwortung von Fragen nach dem Gesundheitszustand von früheren Behandlungen immer oder nur in der Absicht abgegeben wird, auf den Willen des Versicherers Einfluss zu nehmen. Umgekehrt gelte aber auch, dass es sich bei der Arglist und dem Arglistvorsatz um eine innere Tatsache handele, so dass der Beweis nur durch Indizien geführt werden könne.” (siehe dazu OLG Dresden: Pflicht zur Angabe von Beeinträchtigungen ohne Krankheitswert?).

 

Die Patientenakte

Im Rahmen des Leistungsprüfungsverfahrens überprüfen Versicherer anhand der vom Versicherungsnehmer eingereichten Unterlagen ihre Leistungspflicht. Hierbei holen Versicherer auch regelmäßig umfassende Auskünfte bei den behandelnden Ärzten ein. Dadurch erlangen Versicherer regelmäßig direkten Einblick in die „Patientenakte“ (siehe hierzu Die Falle: Patientenakte Teil 1 / 2). Dabei sollten Versicherte aber auch beachten, dass Versicherer die Angaben der Patientenakte auch nutzen können, um anhand der dortigen Angaben eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung des Versicherungsnehmers zu prüfen (siehe hierzu Die Falle: Patientenakte Teil 2 / 2).

Verstoß gegen Behandlungsobliegenheiten

In den Versicherungsbedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung kann vereinbart werden, dass den Versicherten die Obliegenheit trifft, sich ärztlich (nach)untersuchen zu lassen. Kommt der Versicherungsnehmer einer solchen Obliegenheit nicht nach, kann der Versicherer leistungsfrei werden (siehe hierzu: Wird der Versicherer leistungsfrei wenn der Versicherte sich nicht untersuchen lässt?). Allerdings besteht eine Behandlungsobliegenheit des Versicherungsnehmers nur insoweit, als die Maßnahmen für ihn zumutbar sind. Die Nichteinnahme von Medikamenten mit schweren Nebenwirkungen können demnach unzumutbar sein (siehe dazu OLG Saarbrücken: Verstoß gegen Behandlungsobliegenheiten durch Nichteinnahme von Medikamenten).

Raubbau am eigenen Körper

Von einem Raubbau am eigenen Körper spricht man, wenn der Versicherungsnehmer bei der Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit seinen Körper über das Maß hinaus beansprucht und damit schädigt. Zu einem solchen Raubbau ist der Versicherte jedoch nicht verpflichtet. Er muss also nicht weiterarbeiten, wenn er unter gesundheitlichen Problemen leidet. Dies kann der Versicherer vom Versicherten nicht erwarten (siehe hierzu OLG Hamm: Raubbau an der eigenen Gesundheit muss nicht sein!). Übt der Versicherte seine bisherige Tätigkeit durch „überpflichtmäßige Anstrengungen“ weiterhin aus, so kann gleichwohl eine Berufsunfähigkeit vorliegen (siehe hierzu: Raubbau am eigenen Körper – Worauf sollte der Versicherungsnehmer achten?).

Die Geltendmachung der Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung

Die Geltendmachung der Leistungen aus der Berufsunfähigkeit gliedert sich regelmäßig in vier Teilbereichen (siehe dazu: Der Ablauf des BU-Verfahrens). In jedem dieser Teilbereiche können rechtliche Risiken und Probleme für den Versicherten lauern und dessen berechtigte Ansprüche aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zu Fall bringen. Aus diesem Grund kann es sich daher empfehlen, frühzeitig kompetente und qualifizierte Unterstützung in Anspruch zu nehmen.

 

Der Leistungsantrag

Mit dem Leistungsantrag macht der Versicherungsnehmer meist erstmals Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geltend. Beim Ausfüllen des Leistungsantrages sollte der Versicherte gerade darauf achten, dass er insbesondere ausreichende Angaben zum Vorliegen der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit macht und den bisherigen Beruf genau darstellt. Fehler hierbei können im Laufe des Berufsunfähigkeitsverfahrens oftmals nicht mehr korrigiert werden. Demnach sollten Versicherte erwägen, sich bereits beim Ausfüllen des Leistungsantrages rechtlich begleiten zu lassen (siehe dazu: Der Leistungsantrag).

 

Die Entscheidung des Versicherers – das Anerkenntnis vs. Ablehnung

Gemäß § 187 Abs. 1 VVG hat der Versicherer nach einem Leistungsantrag innerhalb eines Monats nach Vorlage der zu dessen Beurteilung erforderlichen Unterlagen in Textform zu erklären, ob und in welchem Umfang er seine Leistungspflicht anerkennt. Dabei hat der Versicherer auch die Möglichkeit eines befristeten Anerkenntnisses. Nach der Rechtsprechung des BGH setzt ein solches befristetes Anerkenntnis in der Berufsunfähigkeitsversicherung jedoch sowohl das Vorliegen eines sachlichen Grundes als auch eine Begründung der Befristung durch den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer voraus. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, ist ein befristetes Anerkenntnis unzulässig (siehe hierzu BGH: Sind zeitlich befristete Anerkenntnisse von Versicherungen unzulässig?). Der Bundesgerichtshof hat in seinem Urteil vom 23.02.2022 (Az. IV ZR 101/20) erneut der in letzter Zeit zunehmenden Regulierungspraxis von Berufsunfähigkeitsversicherern „einen Riegel vorgeschoben“ und damit die von der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte diesbezüglich seit langem vertretene Rechtsauffassung bestätigt (vgl. BGH: Zur Zulässigkeit von rückwirkend befristeten Anerkenntnissen der Versicherer).

Wie der BGH bereits entschieden hat, muss der Versicherer die Befristung seines Anerkenntnisses begründen und dem Versicherungsnehmer mitteilen. In einem anderen Fall befasste sich das LG Berlin mit der Frage, ob der Versicherer seiner Begründungspflicht hinreichend nachgekommen ist. Der Versicherer stütze im Streitfall seine Befristung darauf, dass der Versicherungsnehmer „voll leistungsfähig für“ seinen „letzten Beruf aus der Rehabilitationsmaßnahme entlassen wurde“. Das erfülle nach Ansicht des Landgerichts aber keinen der in § 7 Abs. 2 BB-BUZ geregelten Befristungsgründe. Denn dabei gehe es um keine „voraussichtliche Änderung“, sondern um eine bereits eingetretene Änderung (siehe dazu LG Berlin: Anforderungen an ordnungsgemäße Änderungsmitteilung nach unwirksam befristetem Anerkenntnis des Versicherers)

Ein weiteres Problemfeld bildet das fingierte Anerkenntnis. Lehnt beispielsweise ein Versicherer seine Leistungspflicht ab, wird das bedingungsgemäß abzugebende Anerkenntnis im Fall einer tatsächlich eingetretenen Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers fingiert (siehe dazu OLG Celle: Leistungsdauer nach einem fingierten Anerkenntnis des Versicherers).

Mit einer Leistungsablehnung müsse ein Versicherungsnehmer möglicherweise auch dann rechnen, wenn er die Frist zur Mitteilung der Berufsunfähigkeit schuldhaft versäumt. Er verliere dann Ansprüche, die in der Zeit zwischen dem Ablauf des Monats, in dem Berufsunfähigkeit eingetreten ist, und dem Beginn des Mitteilungsmonats entstanden sind. Das OLG Brandenburg hat mit Urteil vom 04.04.2013 (Az.: 11 U 94/12) bereits darüber entschieden, ob Regelungen die den Anzeigezeitpunkt regeln zulässig sind (vgl. OLG Brandenburg: Beginn der Leistungspflicht – verspätete Anzeige der Berufsunfähigkeit). Dabei bleibe dem Versicherten dennoch die Erbringung eines Entschuldigungsbeweises nicht verwehrt. Es ist letztlich nicht unüblich, dass Versicherer Verspätungsklausel mit in ihre Versicherungsbedingungen aufnehmen. Der BGH hat in zwei Fällen entschieden, dass solche Klauseln eine Ausschlussfrist bestimmen (siehe dazu BGH: Ansprüche aus Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung bei Beendigung der Hauptversicherung und § 1 III 2 BUZ enthält Ausschlussfrist; Kenntnis des VN vom Eintritt der Berufsunfähigkeit).

 

Die außergerichtliche Geltendmachung

Lehnt der Versicherer den Leistungsantrag des Versicherungsnehmers hingegen vollständig ab, ist regelmäßig die außergerichtliche Geltendmachung der Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erforderlich. Vor einem Prozess gegen den Versicherer sollte versucht werden, den Versicherer außergerichtlich zur Anerkennung seiner Leistungspflicht zu bewegen. Aufgrund der Komplexität der Berufsunfähigkeitsversicherung kann es sich empfehlen, dies durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu tun (siehe hierzu: Die außergerichtliche Geltendmachung der BU-Leistungen).

 

Der Prozess gegen den Versicherer

Ist der Versicherer außergerichtlich nicht bereit, die Ansprüche des Versicherungsnehmers aus der Berufsunfähigkeitsversicherung anzuerkennen, so folgt dem außergerichtlichen Verfahren meist ein gerichtlicher Prozess. Im Rahmen der Geltendmachung von Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung führt der Prozess gegen den Versicherer durch mehrere Stadien – vom schriftlichen Vorverfahren über den Gütetermin zur Beweisaufnahme und letztendlich dem Urteil selbst (siehe dazu: Prozess gegen den Versicherer).

 

Versicherungsnehmer sollten unbedingt darauf achten, dass sie den Leistungsanspruch aus der Berufsunfähigkeitsversicherung rechtzeitig gerichtlich geltend machen, um damit eine Verjährungshemmung zu erreichen. Nach Eintritt der Verjährung des Anspruchs ist der Versicherer nämlich berechtigt, Leistungen zu verweigern. Der BGH hält in dieser Hinsicht auch nach der VVG-Reform 2008 an seiner Rechtsprechung fest. Demnach unterliegt das sog. Stammrecht (Gesamtanspruch) weiterhin der Verjährung gemäß § 12 Abs. 1 VVG a. F. Die sei auch interessengerecht (siehe dazu: BGH-Entscheidung zur Verjährung des Gesamtanspruchs / sog. Stammrecht).

Die Gestaltungsrechte: Anfechtung & Rücktritt

Versicherer versuchen sich ihrer Leistungspflicht aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung auch oftmals durch die Geltendmachung von Gestaltungsrechten zu entziehen. Anlass hierfür sind regelmäßig angeblich fehlerhaft durch den Versicherungsnehmer beantwortete Gesundheitsfragen. Aufbauend hierauf kommen Anfechtung und Rücktritt des Versicherers in Betracht.

Arglistige Täuschung

Beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung täuscht jedoch nur derjenige arglistig im Sinne von § 123 BGB, dem bei der Beantwortung der Fragen des Versicherers nach dem Gesundheitszustand oder früheren Behandlungen des Versicherungsnehmers bewusst ist, dass das Verschweigen der nachgefragten Umstände auch geeignet ist, die Entscheidung des Versicherers über die Annahme des Vertragsangebots zu beeinflussen (siehe dazu: Arglistanfechtung bei Berufsunfähigkeitsversicherung – Worauf sollte der Versicherungsnehmer achten?). Die Falschbeantwortung von Gesundheitsfragen muss allerdings nicht immer zwingend Arglist sein. Der BGH entschied, dass der Versicherungsnehmer, der trotz Unterlassen von Angaben in dem Streitfall Angaben zu seiner schlechten gesundheitlichen Situation machte, damit kein arglistiges Verhalten an den Tag legte (siehe hierzu BGH: Falschbeantwortung von Gesundheitsfragen muss nicht Arglist sein).

Auch bedeutet ein verschwiegener Arztbesuch nicht immer Arglist. Dies gilt auch dann nicht, wenn dem Antragsteller dabei körperliche und psychische Beschwerden attestiert wurden (siehe hierzu OLG Saarbrücken: Verschwiegener Arztbesuch nicht immer Arglist). So liegt bei einem „echten“ Vergessen einer Erkrankung oder Behandlung keine vorsätzliche Falschangabe vor. Der Versicherer muss dann ein solches Vergessen einer Behandlung widerlegen (siehe dazu OLG Hamm: Anzeigepflichtverletzung bei Vergessen einer Behandlung). Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des BGH setzt die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer demnach dessen positive Kenntnis von dem nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand voraus. Die positive Kenntnis gehöre zum objektiven Tatbestand der Anzeigeobliegenheit (siehe hierzu BGH: Kenntnis des Versicherungsnehmers als Voraussetzung für eine Obliegenheitsverletzung). Mit der Frage, ob eine nach Antragstellung auftretende verschwiegene Krankheit auch unter den Begriff der Arglist fällt hatte das OLG Jena zu entscheiden (vgl. OLG Jena: Nach Antragsstellung auftretende verschwiegene Krankheit: Arglist?)

Im Grundsatz obliegt dabei dem Versicherer der Nachweis der Arglist. Dies gelingt oftmals durch Einsichtnahme in die Patientenakte (siehe oben und auch LG Coburg: Anfechtung des Versicherungsvertrages durch den Versicherer). In einem Fall hat das OLG Dresden entschieden, dass auch solche Beeinträchtigungen anzugeben seien, die noch keinen Krankheitswert haben. Denn die Bewertung der Gesundheitsbeeinträchtigung sei Sache des Versicherers. Mache der künftige Versicherungsnehmer bezüglich solcher Beeinträchtigungen keine Angaben, so verletze er damit seine vorvertragliche Anzeigepflicht und lege damit eine arglistige Täuschung an den Tag (siehe dazu OLG Dresden: Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung – arglistige Täuschung). Steht danach fest, dass Angaben bei Vertragsschluss objektiv falsch waren, trifft wiederum den Versicherungsnehmer eine sekundäre Darlegungslast (siehe hierzu OLG Brandenburg: Verletzung der Nachfrageobliegenheit durch den Versicherer). Gelingt dem Versicherer der Nachweis der Arglist, so ist es von elementarer Bedeutung, dass er die Anfechtung innerhalb der Frist erklärt (siehe dazu BGH: Die zu verspätete Arglistanfechtung des Versicherers).

Ist die Anfechtung des Versicherungsvertrages durch den Versicherer wegen arglistiger Täuschung erfolgreich, ist der Versicherer nicht nur von seiner Leistungspflicht befreit, sondern es kann dem Versicherer auch ein Rückzahlungsanspruch bezüglich der ausgezahlten Berufsunfähigkeitsrenten zustehen (siehe dazu OLG Bamberg: Rückzahlungsanspruch des Versicherers bei vorgetäuschter Berufsunfähigkeit).

„Spontane Anzeigeobliegenheit“

Eine Verletzung der Anzeigeobliegenheiten bezieht sich meist auf die konkret vom Versicherer gestellten Gesundheitsfragen. Allerdings wird vertreten, dass den Versicherungsnehmer daneben auch ein spontane Anzeigepflicht treffen könne und er danach auch ungefragt Auskünfte zu erteilen habe. Um die Frage nach dem Bestehen einer solchen Offenbarungspflicht wird jedoch weiterhin juristisch gestritten (siehe hierzu: Die spontane Anzeigeobliegenheit der VN – ein Mythos oder gelebte Pflicht?). Teilweise wird eine solche spontane Anzeigepflicht grundsätzlich für möglich gehalten (siehe hierzu OLG Karlsruhe: Spontane Anzeigeobliegenheit bei Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung).

Eine solche „spontane Anzeigeobliegenheit“ kann danach über solche Umstände in Betracht kommen, hinsichtlich derer der Versicherer nach Treu und Glauben unter Berücksichtigung der Verkehrsanschauung redlicherweise Aufklärung erwarten durfte (siehe dazu LG Heidelberg: Spontane Anzeigepflicht bei Abschluss der Versicherung bei Multiple Sklerose? und OLG Karlsruhe: Gilt bei MS-Erkrankung eine spontane Anzeigeobliegenheit?). Besteht eine Offenbarungspflicht und macht der Versicherungsnehmer keine Angaben, so kann dadurch eine arglistige Täuschung und damit ein Anfechtungsgrund für den Versicherer vorliegen (siehe hierzu OLG Hamm: Arglistige Täuschung durch Verschweigen von röntgenologisch untersuchen Rückenbeschwerden).

Rücktritt

Verletzte der Versicherungsnehmer eine Anzeigeobliegenheit nicht arglistig, so kann gleichwohl ein Rücktrittsrecht des Versicherers in Betracht kommen. Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn der Versicherungsnehmer bei Antragstellung eine Krankschreibung verschweigt (siehe hierzu OLG Stuttgart: Versicherungen und Kundendaten – Verwertungsverbot bei Verstoß gegen § 213 VVG?). Auch im Falle einer Umstellung des bestehenden Versicherungsschutzes zu einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung muss der Versicherte auf entsprechende Antragsfragen wahrheitsgemäß antworten (siehe hierzu OLG Hamm: Vorsicht vor den Gesundheitsfragen bei der Umstellung des Versicherungsschutzes).

Ein solcher Rücktritt führt indes nur dann zur Leistungsfreiheit des Versicherers, wenn sich die Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der entweder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles oder für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich geworden ist. Hat ein Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht verletzt, gelingt es ihm jedoch zu beweisen, dass die dem Versicherer gegenüber verschwiegene Bronchitis nicht ursächlich für die später eingetretene psychische Erkrankung war, wäre der Versicherer zur Leistung der Berufsunfähigkeitsrente aus dem Versicherungsvertrag verpflichtet (siehe dazu BGH: Rücktritt vom Versicherungsvertrag vs. fehlender Kausalitätsgegenbeweis).

Unsere Motivation

Bei der Berufsunfähigkeitsversicherung geht es für den Versicherungsnehmer um die Absicherung seines Einkommens bei Verlust der Arbeitskraft. Damit geht es um die wirtschaftliche Existenzgrundlage für den Versicherten und seine Familienangehörige. Zu deren Sicherung setzen wir uns mit vollen Engagement ein!

 

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Das Nachprüfungsverfahren

 

Erkennt der Versicherer die Leistungspflicht aus der Berufsunfähigkeitsversicherung an oder wird gerichtlich zur Leistung verurteilt, so steht ihm noch das sogenannte Nachprüfungsverfahren offen.

Im Nachprüfungsverfahren kann der Versicherer prüfen, ob die einmal bestehende bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit noch fortbesteht oder aber durch Genesung des Versicherten entfallen ist. Sollte sich der Gesundheitszustand des Versicherten also gebessert haben, so könnte damit die Leistungspflicht des Versicherers enden, wenn der erforderliche BU-Grad nicht mehr erreicht ist (siehe hierzu: Das BU-Nachprüfungsverfahren).

 

Im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens ist der Versicherungsnehmer zur Mitwirkung verpflichtet. Den Versicherten kann also eine für die Erstprüfung vereinbarte Mitwirkungs- und Untersuchungsobliegenheit auch im Rahmen der Nachprüfung treffen (siehe hierzu Berufsunfähigkeitsversicherung: Aussetzung der Fortzahlung anerkannter Rente in der Berufsunfähigkeitsversicherung (OLG Hamm)). Doch der Versicherungsnehmer genießt im Rahmen des Nachprüfungsrechts des Versicherers Schutz durch § 31 Abs. 1 S. 1 VVG. Das OLG Bremen hatte in einem Fall befunden, dass der Versicherer nach dem Eintritt des Versicherungsfalls Auskünfte vom Versicherungsnehmer nur insoweit verlangen könne, als dies zur Feststellung des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich sei. Fehlt es nämlich an der Erforderlichkeit, so kann der Versicherer keine Nachuntersuchung verlangen (siehe OLG Bremen: Nachprüfungsrecht des Versicherers auch bei unheilbaren Erkrankungen?). Eine Untätigkeit des Versicherungsnehmers kann damit zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen (siehe hierzu: Die Nachuntersuchung – Was sollte der VN dabei beachten?).

Kommt der Versicherer im Nachprüfungsverfahren zu dem Ergebnis, dass die ursprünglich vorgelegene Berufsunfähigkeit inzwischen weggefallen ist, kann der Versicherer diesen späteren Wegfall der Berufsunfähigkeit nur durch eine den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahren genügende Änderungsmitteilung geltend machen (siehe dazu BGH: Zum späteren Wegfall einer zunächst eingetretenen Berufsunfähigkeit). Beabsichtigt der Versicherer also eine Leistungseinstellung, muss er in formeller Hinsicht für eine wirksame Leistungseinstellung nachvollziehbar mitteilen und begründen, dass und aufgrund welcher Umstände seine zunächst anerkannte Leistungspflicht wieder endet. Die formellen Anforderungen an die Begründung der Einstellungsentscheidung sind dabei hoch (siehe hierzu OLG Saarbrücken zur formell wirksamen Einstellungsmitteilung im Nachprüfungsverfahren).  Die Mitteilung muss demnach eine vergleichende Betrachtung der aus der Sicht des Versicherers maßgeblichen Umstände enthalten, die sich einerseits auf den Zeitpunkt des früheren Anerkenntnisses bezieht und andererseits auf den Zeitpunkt der Zahlungseinstellung (siehe dazu LG Offenburg: Anforderungen an die Einstellungsmitteilung des Versicherers).

Materiell hingegen wird vorausgesetzt, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers seit dem Leistungsanerkenntnis so gebessert hat, dass die Berufsunfähigkeit weggefallen ist oder sich ihr Grad mindestens auf unter 50% gemindert hat (siehe dazu KG Berlin: Leistungseinstellung des Versicherers im Nachprüfungsverfahren).  Die Darlegungs- und Beweislast für einen Wegfall der Berufsunfähigkeit des Versicherten trägt im Nachprüfungsverfahren der Versicherer (siehe hierzu OLG Saarbrücken: Leistungseinstellung im Nachprüfungsverfahren).  Will der Berufsunfähigkeitsversicherer seine Leistungen zum Beispiel aufgrund eines ärztlichen Gutachtens einstellen, so muss er dem Versicherungsnehmer dieses Gutachten vollständig (“im vollen Wortlaut”) und damit auch ungeschwärzt übermitteln (siehe hierzu OLG Hamm: Versicherer muss ungeschwärztes Gutachten übermitteln).

Auch im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens ist oftmals die Verweisung des Versicherten auf eine andere Tätigkeit von erheblicher Bedeutung. Eine solche Verweisung kommt nur dann in Betracht, wenn die andere Tätigkeit der bisherigen Lebensstellung entspricht. Diese wird vor allem durch die zuletzt ausgeübte Tätigkeit geprägt (siehe dazu BGH: Einkommensvergleich und Fortschreibung auf den Vergleichszeitpunkt in der Nachprüfung). Zu den Tätigkeiten, die der bisherigen Lebensstellung entsprechen, zählen keine Tätigkeiten, die geringere Fähigkeiten, Kenntnisse und Erfahrungen erfordern als der bisher ausgeübte Beruf. Auch dürfen neu erworbene Fähigkeiten nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers berücksichtigt werden (siehe hierzu LG Nürnberg-Fürth: Unzulässige Verweisung auf neu erworbene Fähigkeiten im Nachprüfungsverfahren). Die Vergleichsbarkeit der Lebensstellung ist zudem nicht allein daran zu messen, ob der Versicherungsnehmer ein betragsmäßig den Bedingungen des Tarifvertrages vergleichbares Einkommen erzielt (siehe dazu OLG Jena: Einkommensvergleich im Nachprüfungsverfahren Fortschreibung auf den Vergleichszeitpunkt). Letztendlich ist im Nachprüfungsverfahren im Rahmen einer Berufsunfähigkeitsversicherung stets am Einzelfall zu prüfen, ob die Voraussetzungen der Leistungseinstellung des Versicherers vorliegen. Schematische oder gar mathematische Lösungen verbieten sich (siehe dazu BGH: Zur Freizeit und zum Einkommen des Versicherten im Nachprüfungsverfahren).