Verweigert der Versicherer Ihnen eine Leistung aus Ihrer Unfallversicherung?

Bei der Leistung aus der Unfallversicherung geht es um die Absicherung der eigenen Gesundheit. Fällen der Unfallversicherung widmen wir uns daher mit besonderem persönlichen Engagement.

 

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Unfallversicherung – Fachanwälte für Versicherungsrecht aus Hamburg unterstützen Sie bundesweit

Die Hamburger Fachanwälte für Versicherungsrecht der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte unterstützen Versicherte bei der Geltendmachung von Ansprüchen aus der Unfallversicherung. Unsere Rechtsanwälte streiten mit Nachdruck bundesweit für die Interessen von Versicherungsnehmern und sorgen dafür, dass Versicherungsnehmer mit den finanziellen Folgen eines Unfalls nicht allein gelassen werden.

Was gilt als Unfall im Sinne der Unfallversicherung?

Ein Unfall liegt nach § 178 Abs. 2 VVG vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Darüber hinaus werden aus dem Unfallereignis erwachsende weitere Folgen, wie die Invalidität und Heilbehandlungskosten, beim Vorliegen eines versicherten Unfalls ersetzt. Für den Anspruch auf Tagegeld kann auch das Ende der ärztlichen Behandlung maßgeblich sein, um den Versicherungsfall auszulösen (BGH: Ende der für den Anspruch auf Tagegeld in der Unfallversicherung maßgeblichen ärztlichen Behandlung).

Äußeres Ereignis – Keine unversicherte Eigenbewegung

Voraussetzung für einen Unfall ist ein von außen auf den Körper wirkendes Ereignis. Dies ist von den unversicherten Eigenbewegungen abzugrenzen. Es wird dabei nur das Geschehen in den Blick genommen, dass die Gesundheitsbeschädigung unmittelbar herbeigeführt hat. Somit muss eine eigene Bewegung ursächlich für die Gesundheitsbeeinträchtigung werden, damit kein Versicherungsfall vorliegt (z.B. ungeschickte Verdrehung des Körpers). So hat der BGH beispielsweise entschieden, dass ein sich erschreckender und daraufhin stürzender Skifahrer zwar seinen Körper in eigene Bewegung setzt, aber der Körperschaden nicht durch eine ungeschickte Eigenbewegung, sondern schließlich nur durch den Sturz herbeigeführt wurde (BGH, Urteil v. 06.07.2011 – Az.: IV ZR 29/09). Eine versicherte äußere Wirkung lag damit vor.

Die Thematik betrifft auch die sogenannte „Bandscheibenklausel“ gem. Ziff. 5.2.1 AUB 2014. Nach dieser besteht kein Versicherungsschutz für Bandscheibenschäden, es sei denn der Schaden ist überwiegend (mehr als 50%) auf einen Unfall zurückzuführen. Der Versicherungsnehmer muss dann beweisen, dass ein Unfall (haupt-)ursächlich für den Bandscheibenschaden wurde. (OLG Hamm, Urteil v. 10.05.2017 – Az.: 20 U 89/16).

Plötzliche Einwirkung

Ein versicherter Unfall erfordert auch, dass die Gesundheitsbeschädigung durch eine plötzliche Einwirkung eintritt. Die Plötzlichkeit beschreibt ein Zeitmoment, das nicht notwendiger Weise kurzfristig zu verstehen ist, so gilt auch eine sich über mehrere Stunden aufbauende Gasvergiftung als plötzliche Einwirkung (OLG Hamm, Urteil v. 14.10.2011 – Az.: I-20 U 92/10). Somit scheiden aber über längere Zeit entstehende Auswirkungen auf den Körper aus dem Versicherungsschutz der Unfallversicherung aus. Dabei kommt es maßgeblich auf die für den Versicherungsnehmer bestehende Erkennbarkeit der Einwirkung an. Nicht plötzlich ist eine Einwirkung, wenn der Betroffene die Art und Weise der Einwirkung konkret erkannt hat und sich hätte entziehen können, dies aber nicht tat.

Gegen die Annahme einer Unfallursächlichkeit sprechen körperliche Zustände die länger andauern als der Unfall zurückliegt. Solche Vorschädigungen können aber im Rahmen der Schadensberechnung berücksichtigt werden. Gerade die vorherige Schwächung des Körpers kann zu dem konkreten Schaden geführt haben (vgl. OLG Koblenz: Unfallursächlichkeit bei Vorschädigung an der Schulter).

Unfreiwilliger Schadenseintritt

Der Versicherer kann sich von seiner Leistungspflicht befreien, wenn er beweisen kann, dass die Gesundheitsbeschädigung freiwillig (gewollt) vom Versicherungsnehmer herbeigeführt wurde. Insbesondere muss in Fällen von vermeintlichen Selbstverstümmelungen der Versicherer beweisen, dass die zur Verletzung führende Eigenbewegung mit Selbstverletzungswillen geführt wurde. Der bloße Anschein genügt nicht, auch dann nicht, wenn ein Versicherungsnehmer zwei Unfallversicherungen unterhält und beim Sägen seine Hand abtrennt, die anschließend vollständig verbrennt (OLG München, Urteil v. 14.01.2011 – Az.: 25 U 2751/10).

Verunfallt der Versicherungsnehmer alkoholisiert kann die Versicherung unter Umständen die Leistung aus der Unfallversicherung verweigern. Häufig finden sich Ausschlussklauseln bezüglich Unfälle, die im Zustand der Alkoholisierung eintreten. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass auch eine Alkoholmessung – die nicht am Unfallort, sondern später im Krankenhaus vorgenommen wird, vor Gericht zu verwenden ist (vgl. LG Tübingen: Unfall-Begriff und unzulässige BAK-Messung).

Unfallfiktion

Einem Unfall gleichgestellte Ereignis können nach § 178 Abs. 1 VVG versichert sein. Nach Ziff. 1.4 AUB 2014 gilt beispielsweise auch eine Verrenkung oder Zerrung durch erhöhte Kraftanstrengung als Unfall. Demnach können auch Eigenbewegungen im Rahmen der Unfallversicherung versichert sein. Sie gelten jedoch nicht unmittelbar als „Unfall“ (s.o.). Für den Einsatz von erhöhter Kraftanstrengung genügt es, dass der Versicherte durch Muskelanspannungen seinen eigenen Körper bewegt (BGH, Urteil v. 20.11.2019 – Az.: IV ZR 159/18). Somit können gängige Sportverletzungen ebenfalls infolge der privaten Unfallversicherung gedeckt sein, sofern lediglich eine Verrenkung oder Zerrung eintritt.

Bundesweite Vertretung durch Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Die Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow vertritt ihre Mandanten bundesweit vor Amtsgerichten, Landgerichten und Oberlandesgerichten. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.

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Invalidität

Infolge des Unfalls muss eine Invalidität des Versicherungsnehmers eintreten, damit eine Leistungspflicht des Versicherers im Rahmen der Unfallversicherung eintritt. Invalidität ist dabei als dauerhafte Beeinträchtigung der Gesundheit zu verstehen.

Invaliditätsleistung

Die Höhe der Entschädigungssumme bemisst sich nach dem Grad der gesundheitlichen Beeinträchtigung. Dieser Invaliditätsgrad kann jährlich neu bemessen werden, längstens jedoch bis zu drei Jahre nach dem Eintritt des Unfalls. Ergibt eine Prognose, dass die Invalidität mindestens drei Jahre anhalten wird, so gilt die Beeinträchtigung als dauerhaft.

Bei Berechnung der Leistungen sind die körperlichen Beeinträchtigungen des Versicherungsnehmers vor dem Unfall zu berücksichtigen. Diese Umstände können bereits vor Vertragsschluss vorliegen und müssen nicht erst im Laufe des Versicherungsverhältnisses eintreten. Dem Versicherer steht es frei pauschale Abzüge für das Tragen einer Brille geltend zu machen, wenn es um die Beeinträchtigung des Auges geht (vgl. LG Köln :Vorinvalidität des Auges wegen Brille & Kunstlinse).

Gliedertaxe

Einen ausdrücklichen Invaliditätsgrad gibt zumeist die in der Unfallversicherung vereinbarte „Gliedertaxe“ vor. Bei völliger Funktionsunfähigkeit oder dem Verlust eines dort aufgezählten Körperteils gilt eine festgesetzter Invaliditätsgrad (z.B. verlorener Fuß – 60%). Eine allgemeine Bemessung der Invalidität tritt dahinter zurück, so dass nur dieser Wert gilt. Im Übrigen stellt die Gliedertaxe eine Grundlage der Bemessung von Unfallfolgen am aufgezählten Körperteil dar, wenn dieses nicht völlig funktionsunfähig wird. Der dort angegebene Invaliditätsgrad gilt die dann jedoch als Höchstwert der Invalidität. Ein Tinnitus stellt keine nach der Gliedertaxe zu bemessende Beeinträchtigung des Gehörs dar (OLG Hamm, Urteil v. 12.06.2017 – Az.: I-6 U 139/15).

Leistung im Todesfall

Verstirbt der Versicherte infolge eines Unfalls kann eine vereinbarte Todesfallsumme verlangt werden. Der Anspruch auf diese Leistung muss dann von den als Bezugsberechtigten eingetragenen Personen geltend gemacht werden. Führt ein Unfall nicht unmittelbar zum Tode, sondern schafft einen Zustand, der später zum Tod führt, so kann ein unfallversicherter Todesfall ebenfalls vorliegen. Mitunter kann so auch ein Aufprall, der eine Hirnverletzung verursacht, durch die sich das Suizidrisiko des Versicherten erhöht, für dessen späteren Suizid ursächlich geworden sein (LG Dortmund, Urteil v. 11.08.2005 – Az.: 2 O 375/03).

Nachweis

Die Unfallversicherten sind verpflichtet ihre Unfallereignisse und die Auswirkungen auf ihre Körper durch ein ärztliches Attest feststellen zu lassen. Hierzu versenden die Versicherer sogenannte Invaliditätsbögen, darin können Angaben diesbezüglich gemacht werden. Unternimmt der Versicherungsnehmer nichts ist der Versicherer nicht verpflichtet zu regulieren. Insbesondere kann der Versicherte sich nicht auf vorherige ärztliche Feststellungen verlassen, die die Symptomatik eines weiteren Unfalls inhaltlich bereits abdecken (vgl. OLG Frankfurt: Kein Fortwirkung der Invaliditätsfeststellung für zweites Unfallereignis).

Aus den ärztlichen Feststellungen muss nicht nur die Invalidität hervorgehen, sondern gleichsam auch die Ursächlichkeit eines Unfalls für den konkreten Gesundheitsschaden. Die Einreichung unvollständiger Unterlagen oder von Unterlagen aus denen dies nicht hervorgeht stehen dem Versicherungsanspruch entgegen (vgl. OLG Dresden: Zum Inhalt einer ärztlichen Invaliditätsfeststellung).

Die Ansprüche aus Invalidität werden nur dann rechtskräftig, wenn der Geschädigte eine ärztliche Invaliditätsfeststellung nachweist. Hierfür reichen Krankenhausberichte, die eine potenziell starke Schädigung belegen nicht aus, es muss konkret die Ursächlichkeit dieser Schädigung für eine Invalidität nachgewiesen werden (vgl. LG Erfurt: Erforderlicher Nachweis der Invalidität nach einem Unfall).

Zudem muss aus den ärztlichen Feststellungen eindeutig hervorgehen, dass das Unfallereignis den konkreten Gesundheitsschaden ausgelöst hat. Für den Nachweis reicht es nicht aus, dass den Feststellungen ein Unfallereignis zu entnehmen ist (vgl. Kg Berlin, Beschluss vom 23.03.2021, Az.: 6 U 18/20).

Unsere Fachanwälte im Versicherungsrecht

 

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.

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Rechtsanwalt Bernhard Gramlich

Rechtsanwalt Bernhard Gramlich ist seit 2019 angestellter Anwalt der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2020 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Als Rechtsanwalt hat er bereits einer Vielzahl von Versicherungsnehmern bei der  Durchsetzung ihrer Rechte gegenüber Versicherern geholfen.

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Ausschlüsse vom Versicherungsschutz

Der Versicherungsschutz besteht nicht uneingeschränkt, insbesondere steht es den Versicherern offen gewisse Risikoumstände vom Versicherungsschutz auszuschließen. Zudem kann die Versicherungsleistung im Einzelfall gekürzt werden, sollte der Versicherungsnehmer schuldhaft Sorgfaltspflichten verletzt haben (Obliegenheitsverletzung). Das Vorliegen eines Verhalten oder Umstands, das einen Ausschlussgrund begründen kann, muss stets der Versicherer beweisen.

In den Unfallversicherungen ist häufig ein Ausschluss für Schäden aufgrund von Alkoholkonsum vorgesehen. Kommt es zu einem Unfall, dann spricht die gemessene Blutalkoholkonzentration häufig dafür, dass die Alkoholisierung für einen Unfall ursächlich wurde. Dies ist dann kaum widerleglich, wenn der Unfall in einer leichte zu händelnden Verkehrssituation entstand (vgl. OLG Dresden: Leistungsausschluss wegen alkoholtypischen Fahrfehler).

 

Obliegenheiten

Insbesondere werden häufig in den Versicherungsbedingungen sogenannte Behandlungsobliegenheiten aufgestellt, wonach ein Verunfallter nach dem Geschehen einen Arzt aufsuchen muss und dessen Anordnungen zu folgen hat. Leistet der Versicherungsnehmer solchen ärztlichen Anordnungen nicht folge, so soll die Leistung wegen der Invalidität gemindert werden. Die Wirksamkeit dieser Klauseln ist fraglich, da nicht klar ist was der Begriff „Anordnung“ überhaupt bezeichnet und zudem gelten für die Unfallversicherung gem. § 184 VVG keine Verpflichtungen den Schaden selbst zu mindern nach § 82 VVG.

Psychische Reaktionen

Im Gegensatz zu den Suizidfolgen die unmittelbar auf eine schadhafte Gehirnverletzung zurückzuführen sind, gilt für rein emotionale psychische Reaktionen kein Versicherungsschutz. Somit kann ein Unfall der durch eine rein geistige Reaktion wie Angst oder Erschrecken ausgelöst wird, vom Unfallschutz ausgeschlossen sein. Eine psychische Reaktion auf ein Unfallgeschehen ist ebenfalls nicht versichert. So gilt kein Versicherungsschutz für eine depressionsbedingte Invalidität, die durch auf den Körper verunstaltende Unfallfolgen wie eine Körperbildstörung ausgelöst wurde (OLG Koblenz, Urteil v. 28. 1. 2011 – Az.: 10 U 109/10).

Heilmaßnahmen

Vom Versicherungsschutz ausgenommen sind gem. Ziff. 5.2.3 AUB 2014 Unfälle infolge von Heilmaßnahmen. Damit bezweckt der Versicherer eine Risikoabgrenzung, so dass dieser nicht für äußere schädliche Einwirkungen aufkommen muss, die währen der Behandlung eintreten. So wird eine Gesundheitsbeschädigung, die während einer Operation oder aufgrund von Vorbehandlungen eintritt, nicht mehr von der Unfallversicherung gedeckt. Ein Unfall während des Wegs zum Arzt hingegen ist weiterhin im Deckungsbereich der privaten Unfallversicherung.

Bewusstseinsstörungen

Der Ausschluss für Bewusstseinsstörungen ist in Ziff. 5.1.1 AUB 2014 geregelt. Ein vertraglicher Ausschluss besteht danach für Unfälle, die infolge von Bewusstseinsstörungen des Versicherungsnehmers eingetreten sind. Eine Bewusstseinsstörung ist jede Störung von Sinnestätigkeiten, die zu einer Beeinträchtigung der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit führen. Eine solche Störung liegt bereits dann vor, wenn der Versicherungsnehmer behauptet ihm wäre „Schwarz vor Augen“ geworden und infolgedessen die Kontrolle über sein Fahrzeug verloren hat (BGH, Urteil v. 17.05.2000 – Az.: IV ZR 113/99). Ebenso kann eine Kreislaufreaktion auf eine sonnenbedingte Einwirkung auf den Körper zu einer Bewusstseinsstörung führen, wenn der Betroffene nicht mehr adäquat auf eine Sturzgefahr reagieren kann (BGH, Beschluss v. 24.09.2008 – Az.: IV ZR 219/07). Aufgrund der Trunkenheit am Steuer eines KFZ-Fahrzeugs kann ebenfalls eine ausschließende Bewusstseinsstörung bejaht werden, wobei der BGH dabei davon ausgeht, dass sobald ein Fahrer nicht mehr fahrtüchtig ist (BAK 1,1‰) der Bewusstseinsstörungs-Ausschluss gilt (BGH, Urteil v. 25.09.2002 – Az.: IV ZR 212/01).

Unsere Motivation

Bei der Unfallversicherung geht es für den Versicherungsnehmer um die gesundheitliche Absicherung. Damit geht es oftmals auch um die wirtschaftliche Existenzgrundlage für den Versicherten und seine Familienangehörige. Zu deren Sicherung setzen wir uns mit vollen Engagement ein!

 

Zur Kontaktanfrage

Anfechtung, Rücktritt & Kündigung

Durch Ausübung von Gestaltungsrechten – Anfechtung, Rücktritt und Kündigung – kann sich der Versicherer und der Versicherungsnehmer vom Versicherungsvertrag lösen. Voraussetzung ist das Vorliegen eines gewichtigen Grundes. Insbesondere Sorgfaltspflichtverletzungen begründen einen besonderen Beendigungsgrund.

Prozessuale Geltendmachung/Ausschlussfristen/Beweislast

Für die Feststellung der Invalidität ist eine 15-Wochen-Frist zu beachten. Dabei ist es stets erforderlich für die prozessuale Geltendmachung des Anspruchs, dass es eine ärztliche Feststellung (Attestierung) der Invalidität innerhalb des Fristenzeitraums vorliegt. Hierfür ist eine fristgerechte ärztliche Feststellung der Invalidität von binnen 15-Monaten erforderlich (OLG Koblenz, Urteil v. 18.11.2011 – Az.: 10 U 230/11). Die Wirksamkeit dieser Frist wurde vom OLG Dresden festgestellt (siehe hierzu Unfallversicherung: Fristen für den Anspruch auf Invaliditätsleistung sind wirksam (OLG Dresden)).

Zum Beweis eines Unfallereignisses werden alle Umstände gewürdigt, die der Versicherungsnehmer vorträgt. Insbesondere können die Ersuche des Geschädigten um ärztliche Behandlung den Beweis bekräftigen. Fand keine ärztliche Betreuung statt, kann der Beweis als nicht erbracht gelten, insbesondere dann nicht, wenn die Ärzte keine Vermerke diesbezüglich gemacht haben (vgl. OLG Frankfurt a.M.: Beweislast für einen Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen).

Die Versicherungsnehmer einer Unfallversicherung genießen das Privileg einer erleichterten Beweiserbringung. Es muss nur der äußere Anschein eines Unfalls dargelegt werden und eine Ursächlichkeit für weitere Beeinträchtigungen glaubhaft gemacht werden. Sind die Äußerungen und das Verhalten der Versicherungsnehmer diesbezüglich widersprüchlich und kann nicht überzeugend dargelegt werden, dass der Unfall und nicht etwa altersbedingter Verschleiß für eine Arbeitsbeeinträchtigung ursächlich wurde, so kann der Versicherungsschutz entfallen (vgl. OLG Saarbrücken: Nachweis einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit).

Der Nachweis eines Unfalls ist grundsätzlich dann erbracht, wenn die Gesundheitsverletzung nur auf einen Unfall zurückzuführen sein kann. Dieses Beweiserleichterung endet aber dann, wenn auch andere Ursachen in Frage kommen. Dann muss der Versicherungsnehmer nachweisen, dass ein Unfall stattfand. Insbesondere sind Äußerungen im Nachgang an die Verletzung und Aufnahme der Behandlung maßgeblich für die Bewertung (vgl. LG Wiesbaden: Zum Nachweis eines Unfalls in der privaten Unfallversicherung).