Leistungsvoraussetzungen in der Grundfähigkeitsversicherung
Der Versicherer ist zur Leistung verpflichtet, sobald ein Verlust oder eine erhebliche Beeinträchtigung einer versicherten Grundfähigkeit vorliegt. Die Beeinträchtigung muss meist durch eine fachärztlich bestätigte Erkrankung, Körperverletzung, einen Unfall oder aufgrund mehr als altersentsprechendem Kräfteverfalls eingetreten sein.
Viele Versicherungsbedingungen verlangen zudem, dass die Beeinträchtigung für einen bestimmten Mindestzeitraum vorliegt, häufig mindestens sechs Monate, teilweise auch zwölf Monate oder „voraussichtlich dauerhaft“. Auch diese Anforderungen variieren erheblich zwischen den Versicherern.
Da die Versicherungsbedingungen stark variieren, nutzen viele Versicherer unterschiedliche Systematiken zur Leistungsprüfung. Häufig finden sich jedoch Fähigkeitenkataloge, die den Schweregrad der betroffenen Fähigkeiten abbilden. Andere Versicherer verzichten vollständig auf solche Kataloge und prüfen jede Fähigkeit einzeln nach eigenen Kriterien.
Beurteilung der Grundfähigkeit mit Hilfsmitteln
Ein wesentlicher Aspekt der Leistungsprüfung ist der Einsatz von Hilfsmitteln. Manche Versicherungsbedingungen beziehen Hilfsmittel unmittelbar in die Beurteilung mit ein. Andere nennen pauschale Hilfsmittel, mit denen der Verlust einer Grundfähigkeit theoretisch ausgeglichen werden könnte.
Dies kann im Einzelfall entscheidend sein. Wenn eine Fähigkeit ohne Hilfsmittel beeinträchtigt wäre, mit Hilfsmittel jedoch nicht mehr als „verloren“ gilt, ist die Frage der Zumutbarkeit oder Verpflichtung zur Nutzung von Hilfsmitteln regelmäßig streitentscheidend (dazu: Verlust der Grundfähigkeit „Knien/Bücken“ und Pfändbarkeit einer Grundfähigkeitsrente (OLG Köln)).
Darlegungs- und Beweislast
Grundsätzlich muss der Versicherungsnehmer den Verlust oder die Beeinträchtigung einer seiner Grundfähigkeiten nachweisen. Dies umfasst regelmäßig fachärztliche Befunde, Untersuchungsberichte und je nach Bedingungswerk spezifische Tests wie z. B. Hörtests oder neuropsychologische Testverfahren (siehe dazu OLG Hamm, Urt. v. 17.07.2019 – 20 U 91/18).
Enthalten die Versicherungsbedingungen allerdings bestimmte Leistungsausschlüsse, muss der Versicherer das Vorliegen eines solchen Ausschlusses beweisen können, um sich einer Leistungspflicht entziehen zu können.
Anfechtung & Rücktritt
Von einem Grundfähigkeitsversicherungsvertrag kann man sich seitens des Versicherers durch die Ausübung von Gestaltungsrechten lösen. Der Versicherer kann danach z.B. die auf den Vertragsabschluss abzielenden Willenserklärungen anfechten oder vom Vertrag zurücktreten. Anlass ist hierfür oftmals eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht.
