Verweigert der Versicherer Ihnen eine Leistung aus Ihrer Pflegetagegeldversicherung?

Bei der Leistung aus der Pflegetagegeldversicherung geht es oftmals um die Absicherung erforderlicher Pflegekosten. Fällen der Pflegetagegeldversicherung widmen wir uns daher mit besonderem persönlichen Engagement.

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Pflegetagegeldversicherung

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow vertritt im Versicherungsrecht ausschließlich Versicherungsnehmer und Versicherungsvermittler. Dabei bearbeiten die Rechtsanwälte und Fachanwälte der Kanzlei auch viele Rechtsfälle aus dem Bereich der Pflegetagegeldversicherung. Die Kanzlei blickt dabei auf eine Vielzahl von Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit Ansprüchen aus Pflegetagegeldversicherungen zurück und möchte und möchte nachfolgend über diese Versicherungssparte informieren.

Versicherungsumfang

Bei einer Pflegetagegeldversicherung handelt es sich um eine private Pflegezusatzversicherung. Diese private Zusatzversicherung sichert ein Tagegeld ab, wenn sich das versicherte Risiko verwirklicht. Es handelt sich hierbei um eine Summenversicherung. Der Versicherte erhält im Versicherungsfall also eine im Voraus bestimmte Entschädigung für jeden Tag der Arbeitsunfähigkeit erhält, ohne Rücksicht darauf, welchen Verdienstausfall er tatsächlich erlitten hat. Schadensversicherungen sind diese Versicherungen nur, wenn sie auf Deckung eines konkreten Verdienstausfallschadens abzielen und so ausgestaltet sind, dass sich die zu erbringende Versicherungsleistung den Einkommensschwankungen des Versicherten ständig und automatisch anpasst (BGH, Urt. v. 04.07.2021, Az. IV ZR 307/00).

Vertragsschluss

Im Vorfelde werden regelmäßig vom Versicherer verschiedene Fragen in Bezug auf die Gesundheit und Vorerkrankungen des zu versichernden gestellt, ähnlich wie zum Beispiel bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Hier steckt der „Teufel im Detail“. Denn der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme wiederum Fragen, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Stellt der Versicherer gerade keine Gesundheitsfragen in Textform, so stellt sich die weitergehende Frage, ob der Versicherungsnehmer dem Versicherer ungefragt Angaben zu machen hat (sogenannte: „spontane Angaben“).

Zu den rechtlichen Problemen beim Vertragsschluss gibt es eine beachtliche rechtliche Fallstricke, die nachstehend kurz aufgeführt werden soll (weiterführende Links zu den jeweiligen Einzelfallbesprechungen im Text). Das OLG Celle hat mit Urteil vom 09.11.2015 (Az. 8 U 101/15) über die Frage entschieden, ob der Versicherer auch dann zur Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung berechtigt sein kann, wenn der Versicherungsnehmer bei dem Vertragsschluss Umstände verschwiegen hat, nach denen der Versicherer nicht gem. § 19 Abs. 1 S. 1 VVG in Textform gefragt hat. Entscheidens war auch, ob einer darüberhinausgehende Aufklärungspflicht des Versicherungsnehmers besteht (OLG Celle: Spontane Anzeigeobliegenheit bei Abschluss einer Pflegetagegeldversicherung).

Am 21.06.2019 hat das LG Münster (Az. 115 O 146/18) darüber entschieden, ob den Versicherungsnehmer auch ohne entsprechende Fragen des Versicherers auf gefahrerhebliche Umstände hinzuweisen ist (LG Münster: Spontane Anzeigepflicht bei außergewöhnlichen und besonders grundlegenden Informationen). Ob ein Antragsformular zum Abschluss des Versicherungsvertrages „blind“ unterschrieben werden darf, oder ob der Versicherungsnehmer in diesem Fall arglistig handelt, wenn die Angaben zu den Gesundheitsfragen falsch sind, hat das OLG Schleswig mit Urteil vom 04.06.2020 (Az. 16 U 133/19) entschieden (OLG Schleswig: Arglistanfechtung nach Unterzeichnung eines von einem Dritten ausgeführten Vertrages).

Die Frage, ob auch außergewöhnliche und besonders wesentliche Informationen eine spontane Anzeigepflicht bei Beantragung einer Pflegetagegeldversicherung dem Versicherungsnehmer obliegen hat das LG Münster mit Urteil vom 03.01.2022 (Az. 115 O 199/20) entschieden (vgl. LG Münster INTER Krankenversicherung AG scheitert mit dem Einwand der spontanen Anzeigeobliegenheit).

Ein weiterführender Artikel mit weiteren diesbezüglichen Gerichtsurteilen ist nachstehend zu finden: Versicherungsrecht: Die spontane Anzeigeobliegenheit der Versicherten – ein Mythos oder gelegte Pflicht?

Qualifizierte Unterstützung durch Jöhnke & Reichow

Die Rechtsanwälte & Fachanwälte der Kanzlei Jöhnke & Reichow übernehmen die Beratung & Betreuung von Versicherten in Fällen der Entstehung eines Schadensfalls im Rahmen einer Hausratversicherung. Beginnend mit der frühen Beratung bis hin zu einer rechtlichen Vertretung gegenüber der Hausratversicherung können Versicherte in allen Stadien Verfahrens auf die kompetente Unterstützung der Kanzlei vertrauen.

Aufgrund der verschiedenen Bausteine im Rahmen der Hausratversicherung und den zahlreichen Deckungserweiterungsmöglichkeiten ist der Leistungsfall stets ein Einzelfall. Daher ist es sinnvoll, hinsichtlich eines solchen Versicherungsfalles frühzeitig anwaltliche Expertise in Anspruch zu nehmen.

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Wann leistet eine Pflegetagegeldversicherung?

Ein Anspruch auf Leistungen aus einer Pflegetagegeldversicherung entsteht, wenn der Nachweis einer Pflegebedürftigkeit erbracht wird. In einem solchem Fall kommt es zu der Zahlung der vorher fest vereinbarten Versicherungssumme in Höhe des Tagessatze für die Tage der Pflegebedürftigkeit, unabhängig von den tatsächlichen Belastungen durch die Pflege. Dieser Geldbetrag wird also in Form eins sogenannten Pflegetagegeldes gezahlt. Dieses Pflegetagegeld wurde zuvor im Versicherungsvertrag entsprechend festgelegt, bzw. zwischen den Vertragsparteien vereinbart. Die Auszahlungen an den Versicherten erfolgen zumeist monatlich gebündelt und nicht täglich. In der Regel erhält der Versicherte von der Pflegetagegeldversicherung eine monatliche Abrechnung der Versicherungsleistungen.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Bevor es zu der Auszahlung des Pflegetagegeldes kommt, bedarf es einer Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Ein solcher Nachweis wird regelmäßig über die Pflegekasse erbracht, welche häufig ein Teil der Krankenkasse ist. Bei dieser wird ein Antrag auf Pflegebedürftigkeit gestellt. Die Pflegekassen beauftragen daraufhin einen medizinischen Dienst (häufig mit MDK, Medizinischer Dienst der Krankenkasse, abgekürzt) mit der tatsächlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Ist der Versicherte bezüglich der Krankenversicherung privat und nicht gesetzlich versichert, erfolgte eine medizinische Begutachtung über die private Krankenkasse, bzw. der Pflegetagegeldversicherung selbst.

Gem. § 14 Abs. 1 SGB XI liegt eine Pflegebedürftigkeit vor, wenn eine Person gesundheitlich bedingt Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweist und deswegen Hilfe durch andere bedarf. Die Beeinträchtigung muss körperlich, kognitiv oder psychisch sein und muss auf eine Dauer, von mindestens sechs Monaten, mit einer gewissen Schwere vorliegen.

Feststellung des Pflegegrades

Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Dieser Pflegegrad bestimmt sich sodann nach Maßgabe des § 15 SGB XI:

Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. 2 SGB XI entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 zum SGB XI dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 zum SGB XI ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:

  • Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
  • Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
  • Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
  • Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
  • Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.

Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 zum SGB XI festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:

  • Mobilität mit 10 Prozent,
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
  • Selbstversorgung mit 40 Prozent,
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 zum SGB XI festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

  • ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
  • ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
  • ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
  • ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
  • ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Abs. 1 SGB XI die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.

Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

Pflegebedürftigkeit bei Kindern

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

  • ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
  • ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
  • ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
  • ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Insbesondere pflegebedürftige Kinder unter 18 Monaten werden damit anders eingestuft, als ältere Kinder und Erwachsene. Zu beachten ist dabei jedoch, dass nach Ablauf der 18 Monate eine gesetzliche Abstufung erfolgt, also automatisch eine Verringerung des Pflegegrades vorgenommen wird.

In der Regel empfiehlt der Medizinische Dienst in seinem Erstgutachten immer auch schon die Zweibegutachtung, welche in der Regel diese 18 Lebensmonate berücksichtigt, so dass möglicherweise Anschlussleisten verlangt werden können. Dieses ist jedoch stets Sache des Einzelfalls.

Nachversicherung von Kindern

Im Rahmen einer Schwangerschaft oder Geburt kann es zu dem Ergebnis kommen, dass ein Kind nicht gesund zur Welt kommen wird. Allerdings können ungeborene Kinder nicht selbst versichert werden.

Jedoch besteht die Möglichkeit einer sogenannten „Kindernachversicherung“. Die Regelungen für eine solche Kindernachversicherungen finden sich in § 198 VVG. Eine solche Nachversicherung bietet die Möglichkeit den Nachwuchs innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt, rückwirkend zum Tag der Geburt, zu versichern. Eine solche Versicherung erfolgt dann in der Regel ohne entsprechende Gesundheitsprüfung, Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse.

Der Geburt eines Kindes kann gem. § 198 Abs. 2 S. 1 VVG die Adoption eines Kindes gleichstehen, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist.

Damit eine solche Nachversicherung erfolgen kann müssen jedoch gewisse Voraussetzungen gegeben sein. Demnach ist es notwendig, dass ein Elternteil bereits eine private Pflegezusatzversicherung abgeschlossen hat, welche zum Zeitpunkt der Geburt seit mindestens drei Monaten bestand.

Zudem kann die Leistung aus einer solchen Nachversicherung für das Kind höchstens genauso hoch sein, wie die Leistung des versicherten Elternteils wäre.

Im Rahmen der Bewertung der Pflegebedürftigkeit eines neugeborenen Kindes, findet sich zudem in vielen Versicherungsbedingungen die Regelung, dass Kinder bis zum 18. Monat automatisch im Pflegegrad heraufgestuft werden (siehe auch oben: § 15 Abs. 7 SGB XI).