Sie benötigen rechtliche Unterstützung bei Ihrer Pflegetagegeldversicherung? Unsere auf das Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwälte verfügen über umfassende Erfahrung bei der Durchsetzung von Ansprüchen aus der Pflegetagegeldversicherung. Wir haben bereits zahlreiche Mandanten in außergerichtlichen und gerichtlichen Auseinandersetzungen erfolgreich vertreten. Das Team von Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte steht auch Ihnen gerne als Ansprechpartner zur Verfügung und unterstützt Sie bei der Wahrnehmung Ihrer rechtlichen Interessen im Bereich der Pflegetagegeldversicherung.
Die Pflegetagegeldversicherung leistet Zahlungen, wenn eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Pflegebedürftig sind Personen, die aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen in ihrer Selbständigkeit oder ihren Fähigkeiten eingeschränkt sind und deshalb auf Hilfe durch Dritte angewiesen sind. Diese Beeinträchtigungen können körperlicher, kognitiver oder psychischer Natur sein und müssen mit einer gewissen Schwere für voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen.
Die Höhe des Pflegetagegeldes richtet sich nach dem bei Vertragsschluss vereinbarten Tagessatz. Die Auszahlung erfolgt unabhängig vom tatsächlichen Pflegeaufwand und in der Regel monatlich.
Voraussetzung für die Leistungspflicht des Versicherers ist jedoch, dass die Pflegebedürftigkeit zuvor positiv festgestellt wurde. Dieser Nachweis erfolgt in der Regel über die Pflegekasse, die häufig der jeweiligen Krankenkasse angegliedert ist. Nachdem ein Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse gestellt wurde, beauftragen diese anschließend regelmäßig den Medizinischen Dienst (MDK) mit der Begutachtung und Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Bei privat krankenversicherten Personen übernimmt diese Aufgabe hingegen die private Krankenversicherung bzw. die Pflegetagegeldversicherung selbst.
Im Rahmen der Begutachtung wird je nach Schwere der Einschränkungen ein Pflegegrad vergeben. Grundlage hierfür ist ein standardisiertes Begutachtungsinstrument, das sechs Lebensbereiche (sog. Module) umfasst – darunter etwa Mobilität, Selbstversorgung sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Jedes Modul wird mittels eines Punktesystems bewertet. Die erreichten Punkte werden nach festgelegten Gewichtungen zusammengeführt. Die daraus resultierende Gesamtpunktzahl bestimmt den Pflegegrad, der zwischen 1 (geringe Beeinträchtigungen) und 5 (schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) liegt. Besteht ein außergewöhnlich hoher Hilfebedarf, kann in Ausnahmefällen auch bei Unterschreiten der erforderlichen Punktzahl ein Pflegegrad 5 vergeben werden.
Sofern es die Versicherungsbedingungen vorsehen, ist der Versicherer regelmäßig an das Ergebnis dieses Pflegegutachtens gebunden (vgl. LG Krefeld: Bindung der Pflegetagegeldversicherung an Pflegegutachten).
Kinder sind je nach ihrem Alter auf fremde Hilfe angewiesen. Bei Kindern gelten im Rahmen der Pflegetagegeldversicherung daher besondere Maßstäbe: Der Pflegegrad wird nicht allein nach den üblichen Kriterien, sondern im Vergleich zu einem altersgerecht entwickelten, gesunden Kind festgestellt. Insbesondere bei Kindern unter 18 Monaten sind weniger Einzelpunkte erforderlich, um einen bestimmten Pflegegrad zu erreichen.
Mit unserer Kompetenz streiten wir ehrgeizig für Ihr Ziel, nämlich Ihre Interessen durchzusetzen! Wir freuen uns, dass unsere Mandanten-/-innen unser Engagement schätzen und positiv bewerten.
Im Zusammenhang mit der Geltendmachung von Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung können Versicherte auch mit dem Vorwurf der Verletzung der vorvertragliche Anzeigepflicht konfrontiert sein. Im Zuge der Vertragsanbahnung stellt der Versicherer dem künftigen Versicherungsnehmer nämlich in der Regel zahlreiche Fragen zu dessen Gesundheitsgeschichte und etwaigen Vorerkrankungen, um das versicherungstechnische Risiko möglichst präzise einschätzen zu können. Unterlässt der Versicherungsnehmer die Angabe solcher Umstände oder macht er falsche oder unvollständige Angaben, steht eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht im Raum. In der Folge kann der Versicherer den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten.
Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, sämtliche Fragen des Versicherers vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, sofern sie sogenannte Gefahrumstände betreffen. Darunter fallen alle Tatsachen, die geeignet sind, den Entschluss des Versicherers zu beeinflussen, ob und zu welchen Konditionen er den Versicherungsvertrag abschließt. Ein solcher Umstand kann beispielsweise in einer bestehenden körperlichen Behinderung infolge von Wirbelsäulenbeschwerden liegen (vgl. KG Berlin: Arglistige Täuschung durch Verschweigen einer Behinderung).
Der Versicherer ist allerdings verpflichtet, die Fragen so klar und eindeutig zu formulieren, dass ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie zutreffend erfassen kann. Andernfalls kann er sich im Nachhinein nicht wirksam auf eine Anzeigepflichtverletzung berufen (vgl. LG Berlin: Falschbeantwortung von Gesundheitsfragen in der Pflegeversicherung). Nimmt der Versicherer den Antrag trotz unvollständiger Angaben an, kann er sich im Nachhinein nicht durch einen Rücktritt von seiner Leistungspflicht entbinden (vgl. OLG Karlsruhe: Anzeigepflichtverletzung bei unvollständiger Beantwortung der Gesundheitsfragen einer Pflegetagegeldversicherung).
Ob eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vorliegt, richtet sich nicht nur nach objektiven Tatsachen, sondern auch die subjektive Kenntnis des Versicherungsnehmers sind zu berücksichtigen. Weiß der Versicherungsnehmer nichts von einer bestehenden Erkrankung, kann eine Anfechtung trotz objektiv unzutreffender Angaben unwirksam sein (vgl. LG Freiburg: Anzeigepflichtverletzung bei unbekannten Erkrankungen?).
Das subjektive Element kann jedoch erfüllt sein, wenn der Versicherungsnehmer ein von einem Dritten – etwa einem Versicherungsvermittler – vorausgefülltes Formular ungeprüft („blind“) unterschreibt. In einem solchen Fall nimmt er die Unrichtigkeit der Angaben zumindest billigend in Kauf und muss sich das Verhalten des Dritten zurechnen lassen (vgl. OLG Schleswig: Arglistanfechtung nach Unterzeichnung eines von einem Dritten ausgefüllten Vertrags).
Fraglich ist, ob der Versicherungsnehmer auch dann zur Offenbarung gesundheitsbezogener Informationen verpflichtet ist, wenn der Versicherer im Rahmen der Vertragsanbahnung keine entsprechenden Fragen stellt (siehe hierzu: spontane Anzeigepflicht). Dies ist nicht unkritisch zu sehen. Eine solche Pflicht wird nur in eng begrenzten Ausnahmefällen angenommen – etwa dann, wenn besonders gravierende Umstände vorliegen, deren Mitteilung sich dem Versicherungsnehmer auch ohne Nachfrage geradezu aufdrängen muss, um dem schutzwürdigen Aufklärungsinteresse des Versicherers gerecht zu werden (vgl. LG Münster: Spontane Anzeigepflicht in der Pflegetagegeldversicherung bei Down-Syndrom). Keine spontane Anzeigepflicht besteht etwa für pränatale Untersuchungsergebnisse (vgl. LG Detmold: Anfechtung einer Pflegetagegeldversicherung wegen Nichtangabe von pränatalen Erkenntnissen) oder für gewöhnliche Entwicklungsverzögerungen eines Kindes (vgl. OLG Celle: Spontane Anzeigeobliegenheit bei Abschluss einer Pflegetagegeldversicherung).
Die Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow vertritt ihre Mandanten bundesweit vor Amtsgerichten, Landgerichten und Oberlandesgerichten. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.
Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte haben sich im Versicherungsrecht spezialisiert. Ein Schwerpunkt der anwaltlichen Tätigkeit liegt dabei auf dem Gebiet der Pflegetagegeldversicherung, in welchem wir Versicherte bundesweit unterstützen. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.
In der Vergangenheit haben wir dabei auch bereits für unsere Mandantschaft Ansprüche auf ein Pflegetagegeld durchsetzen können oder aber zumindest einen nennenswerten Vergleichsbetrag erzielen können. Im Folgenden finden Sie eine Auswahl unserer erfolgreichen Verfahren:
Die Rechtsanwälte unserer Kanzlei haben auch in anderen Versicherungssparten bereits in einer Vielzahl von Verfahren erfolgreich für die Rechte von Versicherten gestritten. Im Folgenden finden Sie hierzu einige ausgewählte Verfahren unserer Kanzlei:
Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
