Bei der Leistung aus der Pflegetagegeldversicherung geht es oftmals um die Absicherung erforderlicher Pflegekosten. Fällen der Pflegetagegeldversicherung widmen wir uns daher mit besonderem persönlichem Engagement.
Unsere Fachanwälte für Versicherungsrecht der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte vertreten Sie als Versicherungsnehmer im Bereich der Pflegetagegeldversicherung bundesweit. Die Kanzlei blickt dabei auf eine Vielzahl von Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit Ansprüchen aus Pflegetagegeldversicherungen zurück und möchte nachfolgend über diese Versicherungssparte informieren.
Im Vorfelde werden regelmäßig vom Versicherer verschiedene Fragen in Bezug auf die Gesundheit und Vorerkrankungen des zu Versichernden gestellt, ähnlich wie zum Beispiel bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Hier steckt der „Teufel im Detail“. Denn der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrenstände, die erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. D.h. dem Versicherer müssen die Gefahrenstände bekannt sein, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, bekannt sein. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme wiederum Fragen, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Stellt der Versicherer gerade keine Gesundheitsfragen in Textform, so stellt sich die weitergehende Frage, ob der Versicherungsnehmer dem Versicherer ungefragt Angaben zu machen hat (sogenannte: „spontane Angaben“).
Zu den rechtlichen Problemen beim Vertragsschluss gibt es eine beachtliche rechtliche Fallstricke, die nachstehend kurz aufgeführt werden soll (weiterführende Links zu den jeweiligen Einzelfallbesprechungen im Text). Das OLG Celle hat mit Urteil vom 09.11.2015 (Az. 8 U 101/15) über folgende Frage entschieden: Ist der Versicherer auch dann zur Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung berechtigt, wenn der Versicherungsnehmer bei dem Vertragsschluss Umstände verschwiegen hat, nach denen der Versicherer nicht gem. § 19 Abs. 1 S. 1 VVG in Textform gefragt hat? Entscheidens war auch, ob einer darüber hinausgehende Aufklärungspflicht des Versicherungsnehmers besteht (OLG Celle: Spontane Anzeigeobliegenheit bei Abschluss einer Pflegetagegeldversicherung).
Am 21.06.2019 hat das LG Münster (Az. 115 O 146/18) darüber entschieden, ob den Versicherungsnehmer auch ohne entsprechende Fragen des Versicherers auf Umstände, die auf erhebliche Gefahren deuten, hinzuweisen ist (LG Münster: Spontane Anzeigepflicht bei außergewöhnlichen und besonders grundlegenden Informationen). Ob ein Antragsformular zum Abschluss des Versicherungsvertrages „blind“ unterschrieben werden darf, oder ob der Versicherungsnehmer in diesem Fall arglistig handelt, wenn die Angaben zu den Gesundheitsfragen falsch sind, hat das OLG Schleswig mit Urteil vom 04.06.2020 (Az. 16 U 133/19) entschieden (OLG Schleswig: Arglistanfechtung nach Unterzeichnung eines von einem Dritten ausgeführten Vertrages).
Die Frage, ob auch außergewöhnliche und besonders wesentliche Informationen eine spontane Anzeigepflicht bei Beantragung einer Pflegetagegeldversicherung dem Versicherungsnehmer obliegen, hat das LG Münster mit Urteil vom 03.01.2022 (Az. 115 O 199/20) entschieden (vgl. LG Münster INTER Krankenversicherung AG scheitert mit dem Einwand der spontanen Anzeigeobliegenheit).
Ein weiterführender Artikel mit weiteren diesbezüglichen Gerichtsurteilen ist nachstehend zu finden: Versicherungsrecht: Die spontane Anzeigeobliegenheit der Versicherten – ein Mythos oder gelegte Pflicht?
Die Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow vertritt ihre Mandanten bundesweit vor Amtsgerichten, Landgerichten und Oberlandesgerichten. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.
Ein Anspruch auf Leistungen aus einer Pflegetagegeldversicherung entsteht, wenn der Nachweis einer Pflegebedürftigkeit erbracht wird. In einem solchen Fall kommt es zu der Zahlung der vorher fest vereinbarten Versicherungssumme in Höhe des Tagessatzes für die Tage der Pflegebedürftigkeit, unabhängig von den tatsächlichen Belastungen durch die Pflege. Dieser Geldbetrag wird also in Form eins sogenannten Pflegetagegeldes gezahlt. Dieses Pflegetagegeld wurde zuvor im Versicherungsvertrag entsprechend festgelegt, bzw. zwischen den Vertragsparteien vereinbart. Die Auszahlungen an den Versicherten erfolgen zumeist monatlich gebündelt und nicht täglich. In der Regel erhält der Versicherte von der Pflegetagegeldversicherung eine monatliche Abrechnung der Versicherungsleistungen.
Bevor es zu der Auszahlung des Pflegetagegeldes kommt, bedarf es einer Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Ein solcher Nachweis wird regelmäßig über die Pflegekasse erbracht, welche häufig ein Teil der Krankenkasse ist. Bei dieser wird ein Antrag auf Pflegebedürftigkeit gestellt. Die Pflegekassen beauftragen daraufhin einen medizinischen Dienst (häufig mit MDK, Medizinischer Dienst der Krankenkasse, abgekürzt) mit der tatsächlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Ist der Versicherte bezüglich der Krankenversicherung privat und nicht gesetzlich versichert, erfolgte eine medizinische Begutachtung über die private Krankenkasse, bzw. der Pflegetagegeldversicherung selbst.
Gem. § 14 Abs. 1 SGB XI liegt eine Pflegebedürftigkeit vor, wenn eine Person gesundheitlich bedingt Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweist und deswegen Hilfe durch andere bedarf. Die Beeinträchtigung muss körperlich, kognitiv oder psychisch sein und muss auf eine Dauer, von mindestens sechs Monaten, mit einer gewissen Schwere vorliegen.
Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Dieser Pflegegrad bestimmt sich sodann nach Maßgabe des § 15 SGB XI:
Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. 2 SGB XI entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 zum SGB XI dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 zum SGB XI ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 zum SGB XI festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 zum SGB XI festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Abs. 1 SGB XI die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für die Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der pflegender Behandlungs- und Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme ist. Dies definiert sich in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten sechs Bereichen oder wenn einer solchen notwendigen Pflegemaßnahme in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
Insbesondere pflegebedürftige Kinder unter 18 Monaten werden damit anders eingestuft als ältere Kinder und Erwachsene. Zu beachten ist dabei jedoch, dass nach Ablauf der 18 Monate eine gesetzliche Abstufung erfolgt, also automatisch eine Verringerung des Pflegegrades vorgenommen wird.
In der Regel empfiehlt der Medizinische Dienst in seinem Erstgutachten immer auch schon die Zweibegutachtung, welche in der Regel diese 18 Lebensmonate berücksichtigt, sodass möglicherweise Anschlussleisten verlangt werden können. Dieses ist jedoch stets Sache des Einzelfalls.
Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.
Rechtsanwalt Bernhard Gramlich ist seit 2019 angestellter Anwalt der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2020 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Als Rechtsanwalt hat er bereits einer Vielzahl von Versicherungsnehmern bei der Durchsetzung ihrer Rechte gegenüber Versicherern geholfen.
Im Rahmen einer Schwangerschaft oder Geburt kann es zu dem Ergebnis kommen, dass ein Kind nicht gesund zur Welt kommen wird. Allerdings können ungeborene Kinder nicht selbst versichert werden.
Jedoch besteht die Möglichkeit einer sogenannten „Kindernachversicherung“. Die Regelungen für eine solche Kindernachversicherung finden sich in § 198 VVG. Eine solche Nachversicherung ermöglicht, den Nachwuchs innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt, rückwirkend zum Tag der Geburt, zu versichern. Eine solche Versicherung erfolgt dann in der Regel ohne entsprechende Gesundheitsprüfung, Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse.
Der Geburt eines Kindes kann gem. § 198 Abs. 2 S. 1 VVG die Adoption eines Kindes gleichstehen, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist.
Damit eine solche Nachversicherung erfolgen kann, müssen jedoch gewisse Voraussetzungen gegeben sein. Demnach ist es notwendig, dass ein Elternteil bereits eine private Pflegezusatzversicherung abgeschlossen hat, welche zum Zeitpunkt der Geburt seit mindestens drei Monaten bestand.
Zudem kann die Leistung aus einer solchen Nachversicherung für das Kind höchstens genauso hoch sein, wie die Leistung des versicherten Elternteils wäre.
Im Rahmen der Bewertung der Pflegebedürftigkeit eines neugeborenen Kindes, findet sich zudem in vielen Versicherungsbedingungen die Regelung, dass Kinder bis zum 18. Monat automatisch im Pflegegrad heraufgestuft werden (siehe auch oben: § 15 Abs. 7 SGB XI).