Bei der Leistung aus der privaten Krankenversicherung geht es um die Absicherung der eigenen Gesundheit. Fällen der privaten Krankenversicherung widmen wir uns daher mit besonderem persönlichen Engagement.
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Der Wechsel von der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) in die private Krankenversicherung (PKV) ist die Wahl zwischen einem Solidarsystem und einem individuellen System. Im solidarischen System werden alle weitestgehend die gleichen Leistungen bekommen und sich die Beiträge nach der Einkommenshöhe richten. Im individuellen System hingegen werden die Beiträge nach dem persönlichen Risiko berechnet. Letzteres ermöglicht ferner die Chefarztbehandlung, kurze Wartezeiten oder neueste Behandlungsmethoden. Die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte möchte Ihnen hiermit einen ersten Einblick in die private Krankenversicherung verschaffen.
Im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung, bei der die medizinische Versorgung gesetzlich geschuldet wird, handelt es sich bei der privaten Krankenversicherung um die finanzielle Absicherung der Krankheitskosten. Man unterscheidet die Kranken-Vollversicherung (mit und ohne Selbstbeteiligung), die Teilversicherung (bestimmte Gebiete, z.B. nur für den stationären Sektor) und die Ergänzung zur Beihilfe.
Die private Krankenversicherung in Form der Krankheitskostenversicherung ist eine sogenannte Schadenversicherung, die den Versicherer verpflichtet, den durch den Versicherungsfall eingetretenen Vermögensschaden des Versicherungsnehmers zu ersetzen. Sie ist auf die Deckung eines Schadens gerichtet, wobei die vertraglich vereinbarte Versicherungsleistung oder die tatsächliche Schadenshöhe regelmäßig die Obergrenze der Entschädigung bilden. Anders ist dieses zum Beispiel bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung, welche ist Summenversicherung ausgestaltet ist. Tritt der Versicherungsfall „Berufsunfähigkeit“ ein, wird die vereinbarte Berufsunfähigkeitsrente durch den Berufsunfähigkeitsversicherer gezahlt.
Gemäß § 192 Abs. 1 VVG ist bei der Krankheitskostenversicherung der Versicherer zu folgendem verpflichtet: Im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, sowie für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung und für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.
Die private Krankenversicherung knüpft an eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen an. Deshalb ist nicht jede ärztliche Heilbehandlung vom Versicherungsschutz umfasst. Heilbehandlung meint jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Diese muss außerdem medizinisch notwendig sein. Die Notwendigkeit bestimmt sich dabei nach objektiven Kriterien, sodass die ärztliche Verordnung einer Behandlung noch nicht ihre medizinische Notwendigkeit bestätigt. Der Bundesgerichtshof hat eine „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung dann bejaht, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.
Eine Krankheit ist ein anomaler körperlicher oder geistiger Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. Dabei ist der Begriff der Krankheit objektiv zu bestimmten. Es kommt nicht darauf an, ob sich der VN krank oder gesund fühlt. Ferner ist nicht erforderlich, dass eine Störung einem bestimmten, medizinisch diagnostizierten Krankheitsbild zugeordnet werden kann. Die Einbeziehung von Heilbehandlungen als Folge eines Unfalls umfasst den Versicherungsschutz regelwidrigen Störungen von Körperfunktionen, wenn diese infolge einer Erkrankung eintreten. Dennoch greift die Einbeziehung auch, wenn die Störungen durch ein von außen kommendes Ereignis, also einen Unfall, hervorgerufen werden. Maßgebend ist hierbei nicht der Unfallbegriff der Unfallversicherung. Ausreichend ist lediglich, wenn die Ursache der Gesundheitsstörung ein äußeres Ereignis ist.
Des Weiteren genießt gemäß § 192 Abs. 1 VVG die Schwangerschaft den Schutz der Versicherung, auch wenn sie keine Krankheit ist. Ambulante Vorsorgeuntersuchungen, die zur Früherkennung von Krankheiten dienen, sind nicht auf die Behandlung einer Gesundheitsstörung gerichtet. Jedoch werden solche Untersuchungen durch § 192 Abs. 1 VVG auch in den Versicherungsschutz einbezogen. Gedeckt sind dabei aber nur Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen.
Der Versicherer kann sich in dem Versicherungsvertrag und den Versicherungsbedingungen auch noch zu weitergehenden Leistungen verpflichten. Hier unterscheiden sich gerade die am Markt bestehenden privaten Krankenversicherungen, insbesondere in deren verschiedenen Versicherungstarifen. Da das Versicherungsvertragsgesetz keine Regelungen über Beginn und Ende des Versicherungsfalles enthält, kann auch dies vertraglich vereinbart werden.
Unsere Rechtsanwälte & Fachanwälte der Kanzlei Jöhnke & Reichow übernehmen die Beratung & Betreuung von Ihnen als Versicherten in Fällen von Leistungsablehnungen durch private Krankenversicherungen, zum Beispiel bei der Nichtübernahme von krankheits- oder unfallbedingten Heilbehandlungskosten.
Aufgrund der wenigen gesetzlichen Regelungen (§§ 192 bis 208 VVG) ist der Leistungsfall im Rahmen einer privaten Krankenversicherung stets ein Einzelfall und muss auch als solcher behandelt werden. Daher ist es sinnvoll, hinsichtlich eines solchen Versicherungsfalles frühzeitig anwaltliche Expertise in Anspruch zu nehmen.
Im Rahmen der Arbeitskraftabsicherung möchten wir Sie auf weitere Versicherungsformen aufmerksam machen:
Für Rückfragen stehen Ihnen die Rechtsanwälte der Kanzlei Jöhnke & Reichow jederzeit gern zur Verfügung. Für rechtliche Unterstützung können Sie jederzeit gern ein kostenloses Erstgespräch vereinbaren. Nehmen Sie gern Kontakt mit uns auf unter 040-34809750 oder senden Sie uns eine E-Mail an mailto:info@joehnke-reichow.de
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