Der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung
Gemäß § 192 Abs. 1 VVG ist bei der Krankheitskostenversicherung der Versicherer zu folgendem verpflichtet: Im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, sowie für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung und für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.
Die private Krankenversicherung knüpft an eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen an. Deshalb ist nicht jede ärztliche Heilbehandlung vom Versicherungsschutz umfasst. Heilbehandlung meint jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Diese muss außerdem medizinisch notwendig sein. Die Notwendigkeit bestimmt sich dabei nach objektiven Kriterien, sodass die ärztliche Verordnung einer Behandlung noch nicht ihre medizinische Notwendigkeit bestätigt. Der Bundesgerichtshof hat eine „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung dann bejaht, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.
Eine Krankheit ist ein anomaler körperlicher oder geistiger Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. Dabei ist der Begriff der Krankheit objektiv zu bestimmten. Es kommt nicht darauf an, ob sich der VN krank oder gesund fühlt. Ferner ist nicht erforderlich, dass eine Störung einem bestimmten, medizinisch diagnostizierten Krankheitsbild zugeordnet werden kann. Die Einbeziehung von Heilbehandlungen als Folge eines Unfalls umfasst den Versicherungsschutz regelwidrigen Störungen von Körperfunktionen, wenn diese infolge einer Erkrankung eintreten. Dennoch greift die Einbeziehung auch, wenn die Störungen durch ein von außen kommendes Ereignis, also einen Unfall, hervorgerufen werden. Maßgebend ist hierbei nicht der Unfallbegriff der Unfallversicherung. Ausreichend ist lediglich, wenn die Ursache der Gesundheitsstörung ein äußeres Ereignis ist.
Des Weiteren genießt gemäß § 192 Abs. 1 VVG die Schwangerschaft den Schutz der Versicherung, auch wenn sie keine Krankheit ist. Ambulante Vorsorgeuntersuchungen, die zur Früherkennung von Krankheiten dienen, sind nicht auf die Behandlung einer Gesundheitsstörung gerichtet. Jedoch werden solche Untersuchungen durch § 192 Abs. 1 VVG auch in den Versicherungsschutz einbezogen. Gedeckt sind dabei aber nur Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen.
