Wann liegt bedingungsgemäße Erwerbsunfähigkeit vor?
Erwerbsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr in der Lage ist, Tätigkeiten von wirtschaftlichem Wert auszuüben. Maßgeblich ist nicht die bisherige berufliche Tätigkeit, sondern die Fähigkeit, überhaupt noch am allgemeinen Arbeitsmarkt tätig zu sein. Viele Versicherungsbedingungen knüpfen an die Grenze an, dass weniger als drei Stunden täglicher Arbeitseinsatz möglich sein müssen. Entscheidend ist stets die medizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit sowie die Prognose, dass dieser Zustand voraussichtlich dauerhaft bestehen bleibt.
Leistungsvoraussetzungen in der Erwerbsunfähigkeitsversicherung
Die Leistungspflicht setzt voraus, dass die in den Versicherungsbedingungen definierte Erwerbsunfähigkeit vorliegt. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestimmen, welche gesundheitlichen Einschränkungen gegeben sein müssen, wie die Diagnose zu erfolgen hat und welche medizinischen Nachweise erforderlich sind. Grundsätzlich erfolgt die medizinische Beurteilung anhand medizinischer Gutachten, welche vom Versicherer oder im gerichtlichen Verfahren vom Gericht in Auftrag gegeben werden (siehe OLG Karlsruhe, Urt. v. 13.12.2018 – 9 U 152/16). Die Einholung eines Privatgutachtens seitens des Versicherungsnehmers ist unüblich, da die Kosten des Gutachtens selbst getragen werden müssen und nur in seltenen Fällen erstattet werden (siehe OLG Nürnberg, Beschl. v. 15.01.2026 – 8 W 39/26). Im Mittelpunkt steht das verbliebene Restleistungsvermögen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person. Der Versicherer prüft, ob Tätigkeiten möglich sind, die am allgemeinen Arbeitsmarkt üblicherweise vorkommen und gesundheitlich zumutbar erscheinen. Eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit genügt nicht. Erforderlich ist eine dauerhafte Einschränkung der Erwerbsfähigkeit (dazu OLG Celle, Urt. v. 26.02.2009 – 8 U 150/08).
Selbst Erkrankungen, die das Verlassen der Wohnung dauerhaft unmöglich machen oder die Alltagsgestaltung erheblich beeinträchtigen, führen nicht automatisch zur Annahme einer Erwerbsunfähigkeit. Selbst in solchen Fällen besteht die Möglichkeit, dass dem Versicherungsnehmer oder der versicherten Person eine Tätigkeit zugemutet werden kann, die sie typischerweise im Home‑Office oder in vergleichbaren häuslichen Arbeitsformen erbringen kann und das verbliebene Restleistungsvermögen hierfür ausreicht (siehe OLG Saarbrücken, Urt. v. 02.09.2020 – 5 U 1/20).
Zudem sehen viele Erwerbsunfähigkeitsversicherungen eine vertraglich festgelegte Wartezeit vor. Zwar ist der Versicherungsvertrag bereits wirksam, der Versicherungsschutz hinsichtlich des Eintritts der Erwerbsunfähigkeit beginnt jedoch erst nach Ablauf dieser Wartezeit. Dabei kommt es zwischen Versicherern und Versicherungsnehmern wiederholt zu unterschiedlichen Auffassungen, ob eine solche Wartezeit als Risikoausschluss oder verschobener Versicherungsbeginn zu verstehen ist. Je nach Einordnung verändert sich die Darlegungs- und Beweislast (dazu LG Augsburg, Urt. v. 04.04.2023 – 095 O 3213/19).
