Ihre Versicherung leistet nicht und lehnt Ihre Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag ab?

Sofern Ihre Versicherung Ihre beantragten Leistungen aus dem Versicherungsvertrag nicht erbringt, ist zwingend anwaltliche Hilfe geboten. Denn bevor Ihre Ansprüche vereitelt werden, sollten Sie zeitnah einen Fachanwalt für Versicherungsrecht aufsuchen.

Weitere Informationen zu Rechtsanwalt Jöhnke

Kontakt zum Fachanwalt für Versicherungsrecht

Berufsunfähigkeitsversicherung:  Leistungspflicht des Versicherers in der Berufsunfähigkeitsversicherung (OLG Karlsruhe) 

Das Oberlandesgericht Karlsruhe (OLG Karlsruhe) befasste sich jüngst mit der Frage, ob es im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers in der Berufsunfähigkeitsversicherung grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, wenn die Vorinstanz Feststellungen zum Berufsbild des Versicherungsnehmers auf eine eingehende Darstellung des Versicherungsnehmers stützt und demnach eine ergänzende Beweisaufnahme durch Zeugen oder durch ein Sachverständigengutachten nicht erforderlich ist (OLG Karlsruhe, Beschl. v. 06.05.2020 – 9 U 54/18).

Der Sachverhalt vor dem OLG Karlsruhe

Die Klägerin ist Alleinerbin ihres verstorbenen Ehemannes. Der Versicherungsnehmer, der Ehemann der Klägerin unterhielt bei der beklagten Versicherung zwei Lebensversicherungsverträge, die jeweils neben den Kapitalleistungen bei Tod und bei Vertragsablauf für den Fall der Berufsunfähigkeit eine Rente vorsahen. Die Rente sollte jeweils bei einer Berufsunfähigkeit (BU) von mindestens 50 % gezahlt werden. Zudem sollte der Versicherungsnehmer im Falle der Berufsunfähigkeit von der Beitragsleistung befreit werden. Die im Versicherungsfall zu zahlende Berufsunfähigkeitsrente (BU-Rente) sollte sich durch erwirtschaftete Überschussanteile im Laufe der Zeit erhöhen.

Der Versicherungsnehmer war als selbstständiger Kfz-Meister Inhaber eines Kfz- Reparaturbetriebs. Die Klägerin, die Ehefrau des Versicherungsnehmers, führte in diesem Betrieb als Angestellte in Teilzeit Büroarbeiten aus. Der Versicherungsnehmer war selbst als Inhaber in der Werkstatt tätig.

Bei dem Versicherten wurde ein Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs) diagnostiziert. Es folgte eine Operation mit einer anschließenden längeren Chemotherapie. Ein Jahr später traten Lebermetastasen auf. Die anschließende erneute Chemotherapie konnte die fortschreitende Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Versicherungsnehmers und dessen Tod nicht verhindern.

Die Klägerin begehrt nunmehr BU-Leistungen aus den vorgenannten Verträgen. Die Beklagte erbrachte lediglich Zahlungen, die sie als Kulanzzahlungen bezeichnete. Weitergehende Zahlungen lehnte der Versicherer jedoch ab.

Das Landgericht Konstanz hat hat der Klage zu Gunsten der Klägerin überwiegend stattgegeben. Hiergegen richtet sich nun die Berufung des Versicherers. Die Berufung wurde von dem Versicherer nach dem Hinweisbeschluss des Senats jedoch zurückgenommen.

Die Entscheidung des OLG Karlsruhe

Das OLG Karlsruhe hat entschieden, dass die Berufung der Beklagten voraussichtlich keine Aussicht auf Erfolg haben werde. Eine Entscheidung des Senats nach mündlicher Verhandlung erscheine nicht erforderlich. Zu Recht habe das Landgericht nämlich eine Leistungspflicht aus den Verträgen über Berufsunfähigkeitsleistungen festgestellt. Die Ansprüche aus den beiden Verträgen des verstorbenen Ehemannes wegen dessen Berufsunfähigkeit stehen der Klägerin gegen die Beklagte in der vom Landgericht zuerkannten Höhe zu. Die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Beklagten liegen nach Auffassung des Gerichts vor.

Feststellung der Berufsunfähigkeit

Nach Auffassung des Gerichts war der Versicherungsnehmer zu mindestens 50 % dauernd außer Stande, seinen Beruf auszuüben. Maßgeblich für diese Feststellung sei eine Prognose ex ante gewesen. Für die Konkretisierung der Berufstätigkeit habe das Landgericht die Angaben der Klägerin und die Angaben des verstorbenen Ehemannes im Fragebogen zu Grunde gelegt. Aus diesen Angaben habe sich ergeben, mit welchem Zeitanteilen der Ehemann der Klägerin welche Tätigkeiten mit welchen körperlichen Anforderungen ausgeübt hat. Das OLG Karlsruhe verweist wegen der Einzelheiten auf das erstinstanzliche Urteil (LG Konstanz, Urt. 18.07.2018 – N 4 O 47/16) und die in Bezug genommen Angaben der Klägerin.

Es sei nicht zu beanstanden, dass sich das Landgericht dabei im Wesentlichen auf die eingehende Darstellung der Klägerin gestützt hat. Die Angaben seien plausibel gewesen und haben zur Struktur einer kleinen Kfz-Werkstatt, in der neben dem Betriebsinhaber lediglich ein weiterer Geselle in Vollzeit in der Werkstatt arbeitet, gepasst. Des Weiteren hatte nach Auffassung des OLG das LG keine Anhaltspunkte für Zweifel an der Richtigkeit der Angaben der Klägerin. Auch aus den Schriftsätzen der Beklagten, welche die Angaben der Klägerin lediglich mit Nichtwissen bestritten hat, ergeben sich keine Gesichtspunkte, die zu zweifeln führen müssten.

„In versicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist sowohl anwaltliches Fingerspitzengefühl, als auch jahrelange praktische Erfahrung mit Versicherungsprozessen erforderlich. Aus diesem Grunde ist stets anzuraten sich versierter und kompetenter Fachanwälte im Versicherungsrecht zu bedienen, damit bestenfalls keine Ansprüche vereitelt werden.“

Weitere Informationen zu Rechtsanwalt Jöhnke

Kontakt zum Fachanwalt für Versicherungsrecht

Ausgestaltung der Tätigkeit eines Selbstständigen

Das Gericht führt weiter aus, dass im Betrieb eines selbstständigen niemand die konkrete Ausgestaltung des Berufs besser als dieser selbst kenne. Es sei in der gerichtlichen Praxis – wenn keine Anhaltspunkte für Zweifel vorliegen – daher nicht ungewöhnlich, dass ich die Gerichte bei der Geltendmachung einer Berufsunfähigkeitsrente für das Berufsbild auf die Angaben des Versicherungsnehmers stützen, zumal schriftliche Dokumentationen des Berufsbildes in solchen Fällen typischerweise nicht gebe.

Soweit sich die Beklagte zu diesen Feststellungen in der Berufungsinstanz nun erstmals gegenbeweislich auf die Vernehmung des von der Klägerin in ihrer Klageschrift benannten Zeugen berufe, sei dieses Beweismittel gemäß §  531 Abs. 2 der Zivilprozessordnung ausgeschlossen, da die dort genannten Voraussetzung für eine Zulassung nicht ersichtlich sein, so der Senat.

„Gesicherter Erkenntnisstand in der medizinischen Wissenschaft“

Das OLG Karlsruhe betonte, dass die Prognose einer voraussichtlich dauerhaften Einschränkung der körperlichen Möglichkeiten des Versicherungsnehmers nach dem Gutachten des Sachverständigen aufgrund der Diagnose eines Pankreaskarzinoms feststand. Es habe bereits festgestanden, das mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr mit einer Besserung des Zustandes des verstorbenen Ehemannes der Klägerin zu rechnen war. Entscheidend sei, dass zu diesem Zeitpunkt keine medizinischen Anhaltspunkte dafür vorlagen, dass eine Besserung noch zu erwarten gewesen wäre.

Da es für Krankheitsverläufe und für die Überlebenswahrscheinlichkeit bei einem Pankreaskarzinom nach dem Gutachten des Sachverständigen einen gesicherten Erkenntnisstand in der medizinischen Wissenschaft gebe, habe die Prognose auf der Grundlage einer solchen Wahrscheinlichkeitsbetrachtung eine deutlich bessere Grundlage als Berufsunfähigkeitsprognosen in vielen anderen Fällen, in denen solche statistischen Vergleichswerte fehlen. Auch der BGH ziehe solche Wahrscheinlichkeitsbetrachtung für eine entsprechende Prognose heran, wenn die notwendigen Daten der medizinischen Wissenschaft vorliegen (vgl. BGH NJW-RR  2007, 93 ff.).

Außerdem ändere der Umstand, dass der verstorbene Ehemann zunächst noch für längere Zeit auf eine Wiederherstellung deiner Gesundheit hoffte, nichts an der objektiven Grundlage der Prognose. Denn jeder für die Feststellung einer Berufsunfähigkeit ausreichende Prognose sei im Übrigen zwangsläufig mit der Möglichkeit behaftet, dass später eine Besserung des Gesundheitszustandes, oder gar eine Heilung, entgegen der ursprünglichen Prognose eintreten kann. Eine solche, in der Regel nicht auszuschließende Möglichkeit ändere jedoch nach Ansicht des Senats nichts an der Richtigkeit der für die Berufsunfähigkeit maßgeblichen Prognose. Vielmehr sei es dem Versicherer unbenommen, einen von der ursprünglichen Prognose abweichenden günstigen Krankheitsverlauf zum Anlass für ein späteres Nachprüfungsverfahren zu machen. Ob eine solche Nachprüfung im Streitfall durchgeführt wurde oder nicht, kann offenbleiben. Denn die Beweislast für eine mögliche spätere Wiederherstellung der Berufsfähigkeit obliege in jedem Fall dem Versicherer. Diesen Beweis habe die Beklagte nicht geführt.

Keine betriebliche Umorganisation

Nach den Feststellungen des Landgerichts sei der Bereich kaufmännischer Tätigkeiten, die der Ehemann der Klägerin trotz der Erkrankung noch hätte ausführen können, gering. Daher habe es eine betriebliche Umorganisation, die dem verstorbenen Versicherungsnehmer einen Tätigkeitsbereich in seinem Unternehmen von mehr als 50 % eröffnet hätte, nicht gegeben. Der Versicherungsnehmer hätte als Betriebsinhaber seinen Tätigkeitsbereich im kaufmännischen Bereich lediglich dadurch erweitern können, indem er Bürotätigkeiten der mitarbeitenden Klägerin, seiner Ehefrau, übernommen hätte. Jedoch sei ihm von vornherein nicht zumutbar gewesen, die Klägerin als seine Ehefrau, die keine Reparaturarbeiten in der Werkstatt leisten könnte, als Mitarbeiterin zu entlassen, um so selbst deren Bereich übernehmen zu können. Außerdem hätte der Versicherungsnehmer nach Auffassung des OLG Karlsruhe dann im Rahmen einer Umorganisation im Hinblick auf sein eigenen Tätigkeitsumfang in der Werkstatt einen weiteren Kfz-Mechaniker in Vollzeit einstellen müssen. Auch dies sei im Hinblick auf die damit verbundene Zusatzkosten nicht zumutbar gewesen, so das Gericht.

Verweisung auf eine andere Tätigkeit?

Letztlich könne der verstorbene Versicherungsnehmer auch nicht auf die Ausübung einer anderen Tätigkeit verwiesen werden. Die Beklagte habe die Möglichkeit gesehen, dass dieser trotz seiner körperlichen Beeinträchtigung anstelle der Tätigkeit als Selbstständiger eine abhängige Tätigkeit als Kfz-Service-Berater eines größeren Autohauses hätte ausführen können.

Die Beklagte habe geltend gemacht, dass sie sich insoweit auf eine abstrakte Verweisungsklausel berufen könne, die zwischen den Parteien vereinbart worden sei. Das Gericht konnte nicht feststellen, ob eine solche Verweisungsklausel vereinbart wurde, da ihr die maßgeblichen Versicherungsbedingungen von der Beklagten nicht vorgelegt worden seien. Dazu führte das Senat aus, dass es nicht erforderlich sei, im Berufungsverfahren aufzuklären, welche Bedingungen bei den beiden Verträgen tatsächlich vereinbart wurden. Denn eine Verweisung auf eine andere berufliche Tätigkeit käme nur dann in Betracht, wenn dem Ehemann der Klägerin ein solcher Berufswechsel zumutbar gewesen wäre.

Für die Frage der Zumutbarkeit sei bei einem Selbstständigen eine Gesamtbetrachtung erforderlich. Im Rahmen dieser Gesamtbetrachtung sei die Besonderheit der Pankreaskarzinom-Diagnose zu berücksichtigen. Im Ergebnis sei es für den Ehemann der Klägerin im Verhältnis zur Beklagten nicht zumutbar gewesen, seinen Betrieb aufzugeben, nur um bis zu seinem voraussichtlichen Tod noch eine ungewisse Zeit von wenigen Monaten eine abhängige Beschäftigung bei einem Drittunternehmen ausüben können.

Sie sind von einer Leistungsablehnung betroffen und Ihre Versicherung reguliert nicht?

Wenn Ihre Versicherung nach Eintritt des Versicherungsfalls nicht leistet, kann dies mehrere Gründe haben. Damit Ihr Versicherungsfall im Einzelfall juristisch vollumfänglich geprüft werden kann, sollte zeitnah ein Fachanwalt für Versicherungsrecht konsultiert werden.

Weitere Informationen zu Rechtsanwalt Jöhnke

Kontakt zum Fachanwalt für Versicherungsrecht

Fazit und Hinweis für die Praxis

Diese Entscheidung des OLG Karlsruhe kann im Ergebnis überzeugen. Sie zeigt deutlich, dass die Aufarbeitung der Tätigkeiten eines Versicherten und die Feststellungen dazu zwingend notwendig sind und einen Schwerpunkt des Prüfungsverfahrens bei Berufsunfähigkeit darstellen. Werden hierbei Fehler gemacht, ziehen sich diese durch das gesamte Leistungsprüfungsverfahren.

Diese Entscheidung zeigt aber ebenso auf, dass es auch Grenzen hinsichtlich der Feststellungen der Tätigkeit gibt. Bekanntermaßen lassen die Versicherungen im Versicherungsprozess durch deren Rechtsanwälte alle Tätigkeiten der Versicherten mit Nichtwissen bestreiten. Diese führt grundsätzlich dazu, dass der Versicherte alle seine einzelnen Tätigkeiten, wie sie zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübt wurden, nachweisen muss. Dieses ist nicht nur schwer und gerade bei Selbstständigen äußerst problematisch. Es löst aber wiederum auch eine weitere Beweisaufnahme im Versicherungsprozess – nämlich zur Tätigkeit an sich – aus. Dieses führt wiederum zu einem langwierigen Gerichtsverfahren. Das OLG Karlsruhe setzt mit seiner Entscheidung „ein Zeichen“ zugunsten der Versicherten.

Bei Berufsunfähigkeit ist stets anzuraten, sich kompetente Unterstützung zu suchen. Gerade Leistungsablehnungen von Berufsunfähigkeitsversicherungen sollten juristisch überprüft werden. Daher ist es für Vermittler und Versicherte von Vorteil, sich mit dem Ablauf eines typischen BU-Verfahrens mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung vertraut zu machen, bevor Leistungsansprüche geltend gemacht werden. Auch an dieser Entscheidung ist zu erkennen, dass es sinnvoll ist frühzeitig anwaltliche Expertise in Anspruch zu nehmen, um etwaige Anspruchsvereitelungen zu vermeiden.

Weitere Informationen zum Versicherungsrecht finden Sie hier.

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz
Fachanwalt für Informationstechnologierecht

Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB  

Bleiben Sie informiert – unser Newsletter!

Verpassen Sie auch zukünftig keinen Beitrag unserer Kanzlei. Über unseren 2mal monatlich erscheinenden Newsletter erhalten Sie stets die aktuellen Beiträge unserer Kanzlei zu den Themen Versicherungsrecht, Bank- und Kapitalmarktrecht, Vertriebsrecht, Handels- und Gesellschaftsrecht und Wettbewerbsrecht. Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung.