Berufsunfähigkeit: Formale und materielle Voraussetzungen einer Leistungseinstellung im Nachprüfungsverfahren (OLG Saarbrücken)

Mit Urteil vom 07.04.2017 machte das OLG Saarbrücken – Az. 5 U 32/14 – deutlich, dass Versicherungen in Nachprüfungsverfahren bei Berufsunfähigkeit formale und materielle Voraussetzungen einzuhalten haben. Hierbei geht das OLG explizit auch auf Abwägungen hinsichtlich der Grenzen der Zumutbarkeit für Versicherte ein sowie auf die entsprechende Beweislastverteilung.

Der Sachverhalt vor dem OLG Saarbrücken

Ein in einem Krankenhaus vollschichtig beschäftigte Röntgenassistentin schloss eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung ab, die im Falle einer Berufsunfähigkeit von mindestens 50 % eine Rentenzahlung vorsah. Die Tätigkeit der Versicherungsnehmerin wurde abwechselnd stehend, gehend und sitzend ausgeübt.

Nach Vertragsschluss begehrte die Versicherungsnehmerin vom Versicherer Berufsunfähigkeitsleistungen aufgrund einer Fußverletzung. Der Versicherer holte ein orthopädisches Gutachten ein und erkannte die Leistungspflicht an. Ein Jahr später teilte die Versicherungsnehmerin dem Versicherer mit, dass es nach einer durchgeführten Neurolyse zu einer Schmerzlinderung und Reduzierung der Schmerzmittel gekommen sei. Der Versicherer leitete daraufhin ein Nachprüfungsverfahren ein und erklärte die Leistungseinstellung, weil seiner Ansicht nach eine deutliche Verbesserung des Gesundheitszustandes eingetreten sei.

Nach der Leistungseinstellung übte die Versicherungsnehmerin ihre frühere Tätigkeit wieder halbschichtig aus. Auch bei dieser Halbtagstätigkeit erlitt sie jedoch Schmerzen, die sie nur mit Schmerzmitteln beherrschen konnte. Sie verlangte von dem Versicherer Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente für die vergangenen Zeiträume sowie Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers.

Beweislast des Versicherers für einen Wegfall der Berufsunfähigkeit

Die Beweislast für einen Wegfall der Berufsunfähigkeit des Versicherten trägt im Nachprüfungsverfahren der Versicherer und nicht der Versicherte. Macht der Versicherer jedoch nach dem Nachprüfungsverfahren geltend, der Gesundheitszustand der Versicherungsnehmerin habe sich zwischenzeitlich derart gebessert, dass nicht mehr von einer Berufsunfähigkeit ausgegangen werden könne, so trifft ihn die Darlegungs- und Beweislast.

Gemäß den Bedingungen der vorliegenden Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (B-BUZ) war der Versicherer nur zur Leistungseinstellung berechtigt, wenn die Berufsunfähigkeit des Versicherten weggefallen ist oder sich ihr Grad auf weniger als 50 % vermindert hat. Der Versicherer kann nur dann wieder von seinem Leistungsanerkenntnis abrücken, wenn er in einem Nachprüfungsverfahren dieses nachweisen kann.

Formale Voraussetzung einer Leistungseinstellung

Formale Voraussetzung einer Leistungseinstellung ist, dass der Versicherer dem Versicherten mitteilen muss, aufgrund welcher Umstände die bereits anerkannte Leistungspflicht wieder endet. Diese Mitteilung muss eine Begründung enthalten, aus der für den Versicherten die Leistungseinstellung nachvollziehbar wird. Die Mitteilung soll dem Versicherten die Informationen geben, mit denen er sich gegebenenfalls gegen die Leistungseinstellung zur Wehr setzen kann.

Das Mitteilungsschreiben des Versicherers genügte vorliegend diesen Anforderungen. Die gesundheitliche Besserung wird auf die zwischenzeitlich durchgeführte Neurolyse gestützt.  Die Versicherungsnehmerin wusste demnach, von welchem Zustand der Versicherer bei seiner Anerkennungsentscheidung und bei seiner Einstellungsmitteilung ausging. Er wusste, dass es in einem Prozess darauf ankommen wird, ob sich seine Schmerzen beim Gehen und Stehen seit Leistungsanerkenntnis so verbessert hatten, dass ihm seine Tätigkeit wieder zumutbar war.

Materielle Voraussetzung einer Leistungseinstellung

Materielle Voraussetzung einer Leistungseinstellung ist der Nachweis, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten derart gebessert hat, dass er bedingungsgemäß wieder berufsfähig ist. Nachgewiesen werden musste vom Versicherer vorliegend also, dass sich die Schmerzen der Versicherungsnehmerin bei Belastung des linken Fußes seit dem Leistungsanerkenntnis so gebessert hatten, dass sie zu mehr als 50 % wieder ihrer früheren Tätigkeit nachgehen konnte.

Das OLG stellt klar, dass eine Berufsfähigkeit nicht darauf gestützt werden kann, dass eine Versicherungsnehmerin ihrer Tätigkeit weiter nachgehen kann, indem sie Schmerzen aushält und Schmerzmedikamente einnimmt. Einem Versicherten sind das ständige Ertragen von Schmerzen bei der Arbeitstätigkeit und die dauerhafte Schmerzmitteleinnahme unzumutbar. Vom Versicherten kann nicht verlangt werden, dass er sich in gesundheitlicher Hinsicht überfordert. Er ist berufsunfähig, wenn die festgestellten Gesundheitsbeeinträchtigungen die Fortsetzung seiner Tätigkeit vernünftigerweise und im Rahmen der Zumutbarkeit nicht mehr gestatten (OLG Koblenz r+s 2000, 301; vgl. OLG Karlsruhe VersR 1983, 281). Voraussichtlich dauernde erhebliche Schmerzen braucht er nicht zu ertragen (vgl. BGH vom 27.2.1991 – Az. IV ZR 66/90 – VersR 1991, 451; Senat vom 28.5.2014 – Az.5 U 355/12 – VersR 2015, 226).

Abwägung des Einzelfalls durch das Gericht

Diese Gesamtbetrachtung der in diesem Verfahren angeführten Beweise – unter anderem auch die Anhörungen medizinischen Sachverständigen – fällt in diesem Rechtsstreit zum Nachteil der beweispflichtigen Versicherung aus.

In der mündlichen Anhörung haben nämlich alle Sachverständigen erhebliche Nebenwirkungen der von der Klägerin eingenommenen Schmerzmittel erläutert und dargelegt. Auch wenn die Sachverständigen erklärt haben, dass aus medizinischer Sicht selbst eine langjährige Einnahme dieser Medikamente zur Schmerzreduzierung gut verträglich sein kann, so betonten sie zum einen die unterschiedlichen Auswirkungen bei jedem Patienten und zum anderen die Gefahr einer Leberschädigung. Wenn bei ausreichender Verträglichkeit eine Abwägung der Nachteile mit den Vorteilen der Schmerzreduzierung zum Ergebnis führt, dass der Einsatz medizinisch sinnvoll ist, bedeutet dies aber nicht, dass in der Berufsunfähigkeitsversicherung der Versicherte erhebliche Nebenwirkungen auf sich nehmen muss, um seine Tätigkeit zu bewältigen.

Der OLG war also nicht davon überzeugt, dass seit dem Zeitpunkt der Anerkennungsentscheidung der Beklagten hinsichtlich der Schmerzintensität bei der Klägerin eine so deutliche Verbesserung eingetreten ist, dass diese ihrer Berufstätigkeit auch nur halbschichtig ohne unzumutbare Schmerzen nachgehen kann.

Fazit und Praxishinweis

Eine Leistungseinstellung des Versicherers nach Einleitung eines Nachprüfungsverfahrens unterliegt formalen und materiellen Voraussetzungen. Im Rahmen der materiellen Voraussetzung trägt der Versicherer die Beweislast für den Wegfall der Berufsunfähigkeit. Der Beweis ist dem Versicherer im vorliegenden Fall nicht gelungen.

Für die Praxis ist festzustellen, dass es sinnvoll ist, jede Leistungseinstellung eines Berufsunfähigkeitsversicherers anwaltlich überprüfen zu lassen, selbst in einem Nachprüfungsverfahren. Wie man an dieser Entscheidung sieht, ist nicht jede Leistungseinstellung des Versicherers rechtlich haltbar und hält einer gerichtlichen Überprüfung stand. Gerade, wenn der Versicherte wieder neue Tätigkeiten aufnimmt und diese tatsächlich ausübt, könnte der Versicherer im Zweifel auch im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens eine konkrete Verweisung aussprechen.

Diese natürlich nur, wenn die neue Tätigkeit der vormaligen Lebensstellung entspricht (vgl. OLG Jena v. 21.12.2017 – Az. 4 U 699/13) und zum Beispiel keine unzulässige Verweisung auf neu erworbene Fähigkeiten im Nachprüfungsverfahren vorliegt (vgl. LG Nürnberg-Fürth v. 14.12.2017 – Az. 2 O 3404/16). Dieses sollt wiederum im Einzelfall genauestens juristisch überprüft werden, da sonst die vertraglich zugesicherten Ansprüche des Versicherten vereitelt werden könnten.

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Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz

Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB

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