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Anwalt für Dienstunfähigkeitsversicherung

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Die Dienstunfähigkeitsversicherung ist im Kern eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Dienstunfähigkeitsversicherung enthält jedoch eine sehr brauchbare und wichtige Erweiterung für Beamte, nämlich eine sogenannte „Dienstunfähigkeitsklausel“, auch „Beamtenklausel“ genannt. Ist es dem Beamten also nicht mehr möglich, seinen Beamtendienst zu verrichten, verspricht die Dienstunfähigkeitsversicherung im Falle der Versetzung in den Ruhestand wegen Dienstunfähigkeit die vereinbarte Monatsrente zu zahlen. Durch die vorzeitige Versetzung in den Ruhestand erhält der Beamte nämlich nicht seine volle Pension, sondern nur die bis zur Versetzung in den Ruhestand „erdiente“ Pension. Die versicherten Leistungen aus der Dienstunfähigkeitsversicherung sollen diese Differenz an Einkommensverlust in der Regel ausgleichen.

Dienstunfähigkeit versus Berufsunfähigkeit

Die Dienstunfähigkeit ist im Gesetz geregelt: „Die Beamtin auf Lebenszeit oder der Beamte auf Lebenszeit ist in den Ruhestand zu versetzen, wenn sie oder er wegen des körperlichen Zustandes oder aus gesundheitlichen Gründen zur Erfüllung der Dienstpflichten dauernd unfähig (dienstunfähig) ist.

Aus Satz 1 ergibt sich, dass es anders als bei der Berufsunfähigkeit für die Dienstunfähigkeit allein darauf ankommt, ob der Dienstherr den Beamten in den Ruhestand versetzt hat. Die Entscheidungsgrundlage des Dienstherrn dazu bildet ein amtsärztliches Gutachten. Weil die förmliche Dienstunfähigkeit allein in den Händen des Dienstherrn des Beamten liegt, wird bei Beamten eine Dienstunfähigkeitsklausel (DU-Klausel) in den Vertrag einbezogen.

Ohne eine solche Dienstunfähigkeitsklausel könnte der Beamte von seinem Dienstherrn zwar unabhängig von seiner privaten Versicherung in den Ruhestand versetzt werden. Es konnte jedoch sein, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit gar nicht vorliegt. Wie ausgeführt, ist die Dienstunfähigkeitsversicherung dem Grunde nach eine Berufsunfähigkeitsversicherung, jedoch erweitert um eine Beamtenklausel für den Fall der Dienstunfähigkeit des Beamten.

Wurde eine Dienstunfähigkeitsklausel jedoch nicht vereinbart, muss der in Ruhestand versetzte Beamte nachweisen, dass er bedingungsgemäß berufsunfähig ist. Es kann sich dabei jedoch herausstellen, dass der Beamte aus medizinischer Sicht seine zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübte Tätigkeit noch zu mindestens 50% ausüben kann. In diesem Szenario würde es keine Leistung aus der Versicherung gehen. Denn der versicherte Beamte wäre jedenfalls nicht berufsunfähig im Sinne der Versicherungsbedingungen. An dieser Stelle streitet gerade die Dienstunfähigkeitsklausel für den Beamten, da diese grundsätzlich eine unwiderlegbare Vermutung der Berufsunfähigkeit enthält.

Wegen dieser Fallstricke, das Dienstausfallrisiko der Beamten bestenfalls durch eine zusätzliche Dienstunfähigkeitsklausel bzw. Beamtenklausel abgedeckt.

Zeitpunkt der Dienstunfähigkeit

In den meisten DU-Klauseln knüpft der Versicherungsschutz daran an, dass der Beamte in den Ruhestand „versetzt wird“. Im Einzelfall wird untersucht, wann die Versetzung eintrat. Allein der Ausspruch der Versetzung in den Ruhestand reicht nicht aus, um die Versicherungsleistungen zu begründen. Denn die Versetzung in den Ruhestand durch den Dienstherrn könnte von diesem auch noch zurückgenommen werden. Nach der Auffassung des BGH wird der Beamte in den Ruhestand versetzt, wenn das Beamtenverhältnis tatsächlich endet (siehe hierzu Maßgeblicher Zeitpunkt in der Dienstunfähigkeitsversicherung für die Versetzung in den Ruhestand (BGH)).

Unsere Fachanwälte im Versicherungsrecht

 

Rechtsanwalt bei Dienstunfähigkeit

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.

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Rechtsanwalt für Dienstunfähigkeitsversicherung

Rechtsanwalt Bernhard Gramlich

Rechtsanwalt Bernhard Gramlich ist seit 2019 angestellter Anwalt der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2020 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Als Rechtsanwalt hat er bereits einer Vielzahl von Versicherungsnehmern bei der  Durchsetzung ihrer Rechte gegenüber Versicherern geholfen.

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Echte oder unechte Dienstunfähigkeitsklausel?

Der Beamte erhält seinen Versicherungsschutz über die bereits beschriebene Dienstunfähigkeitsklausel. Die Dienstunfähigkeit wird über die Klausel der Berufsunfähigkeit „gleichgestellt“. In der Versicherungspraxis haben sich grundsätzlich drei DU-Klauseln in den Versicherungsbedingungen der entsprechenden Versicherungsunternehmen etabliert.

Die „echte Dienstunfähigkeitsklausel!

Die sogenannte „echte Dienstunfähigkeitsklausel“ ist die für den Versicherungsnehmer günstigste Klausel. Diese echte Dienstunfähigkeitsklausel lautet in den Versicherungsbedingungen wie folgt:

Es gilt die Versetzung in den Ruhestand wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit bzw. die Entlassung wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit als Berufsunfähigkeit.“

Der BGH bewertete die Klausel dahin gehend, ob dem Versicherer noch die Möglichkeit offen stünde, die persönliche Arbeitsfähigkeit des Versicherungsnehmers nachzuweisen. Das Gericht entschied zulasten des Versicherers, dass die Versetzung in den Ruhestand eine unwiderlegliche Vermutung für die Dienstunfähigkeit ist (siehe hierzu unwiderlegbare Vermutung der Dienstunfähigkeit (BGH)). Im Rahmen einer Beurlaubung des Beamten kann eine Dienstunfähigkeit versichert sein. Insofern der Versicherungsnehmer aufgrund der Beurlaubung zum Beispiel eine private Anstellung annahm und diesen Umstand dem Versicherer bei Vertragsschluss angezeigt hatte (siehe auch Bindungswirkung der Versetzung in den Ruhestand für die Dienstunfähigkeitsversicherung (OLG Frankfurt a.M.)).

Die unwiderlegliche Vermutung der Berufsunfähigkeit ist für den Versicherungsnehmer oftmals besonders günstig. So erhielt ein verbeamteter Postzusteller seine Versicherungsleistungen wegen einer Pensionierung aufgrund seines Rückenleidens (Unwiderlegliche Vermutung der Dienstunfähigkeit (OLG Karlsruhe) Dem Versicherer ist es verwehrt, sich auf eine anderweitige Verwendungsmöglichkeit des Beamten zu berufen, diese Abwägungen nimmt letztverbindlich der Dienstherr selbst vor (Überprüfung der Dienstunfähigkeit durch Dienstunfähigkeitsversicherer? (OLG Nürnberg)). Es ist “lediglich” erforderlich, dass die Pensionierung aus gesundheitlichen Gründen erfolgt ist. Die ärztliche Begutachtung durch den Amtsarzt ist dem Versicherer gegenüber verbindlich. Es dürfen keine Gegengutachten zur Widerlegung der gesundheitlichen Eignung mehr eingeholt werden (Überprüfung der Dienstunfähigkeit durch Versicherer? (OLG Düsseldorf)). Dies hat zur Folge, dass die Versicherung die Einschätzung des Dienstherrn übernehmen muss und auf eine eigene Einschätzung der Dienstunfähigkeit verzichtet (vgl. Verbindliche Feststellung der Dienstunfähigkeit durch Dienstherrn (OLG Düsseldorf)).

Die „unechte Dienstunfähigkeitsklausel“

Eine für den Beamten relativ unvorteilhaftere Klausel stellt die sogenannte „unechte Dienstunfähigkeitsklausel“ dar. Diese unechte Dienstunfähigkeitsklausel lautet wie folgt:

Ist die Person wegen gesundheitlicher Einschränkungen zur Dienstausführung nicht in der Lage und wurde sie deswegen wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit in den Ruhestand versetzt.

Die Formulierung „und“ führt dazu, dass neben der Entscheidung des Dienstherrn eine Überprüfung der gesundheitlichen Eignung durch den Versicherer vorgenommen werden kann. Somit wird der Versicherungsnehmer zusätzlich einer strengeren Überprüfung durch den Versicherer unterworfen. Bei dieser Art von Klausel gilt, dass die Versetzung in den Ruhestand lediglich eine widerlegliche Vermutung für die Berufsunfähigkeit darstellt. Der Versicherer darf die Dienstunfähigkeit bestreiten, sodass der Versicherungsnehmer gesundheitliche Gründe anführen muss. Häufig wird in dem Versicherungsvertrag vereinbart, dass der Versicherungsnehmer gesundheitliche Untersuchungen durchzuführen hat.

Die „vollständige und unvollständige Dienstunfähigkeitsklausel“

Daneben wird je nach Qualität der Beschäftigung unterschieden. Beamte auf Probe und auf Widerruf erhalten nur nach einer vollständigen DU-Klausel Versicherungsschutz. Für Beamte auf Probe gilt dann, dass auch eine Entlassung während der Probezeit aufgrund fehlender Eignung oder Befähigung als versicherter Dienstausfall gelten kann (vgl. Dienstunfähigkeit nur bei gesundheitlicher Entlassung (BGH)).

Bei einer unvollständigen DU-Klausel werden nur Beamte auf Lebenszeit versichert. Für die Auswertung, ob die konkrete Verbeamtung versichert war, ist die Versicherungspolice maßgeblich.

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Die Erfolgsstorys der Kanzlei Jöhnke & Reichow

Die Rechtsanwälte unserer Kanzlei haben bereits in einer Vielzahl von Verfahren erfolgreich für die Rechte von Versicherten gestritten. Im Folgenden finden Sie hierzu einige ausgewählte Verfahren unserer Kanzlei zur Berufsunfähigkeitsversicherung:


 

Berufsunfähigkeit von Bäckermeister? InterRisk Versicherungs-AG zahlt Vergleichsbetrag in Rechtsstreit vor dem LG Karlsruhe
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Berufsunfähiger Elektriker? Heidelberger Lebensversicherung AG zahlt sechsstelligen Vergleichsbetrag in Verfahren vor dem LG Bielefeld
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Volkswohl Bund Lebensversicherung a.G. zahlt in Streit um Berufsunfähigkeit vor dem LG Meiningen Vergleichssumme an Einzelhandelskaufmann
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Berufsunfähigkeit einer Grafikdesignerin? Proxalto Lebensversicherung AG zahlt Vergleichsbetrag in Streit vor dem LG Regensburg
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Nürnberger Lebensversicherung AG zahlt Vergleichsbetrag an Hauswirtschaftlerin in Streit um Berufsunfähigkeit vor dem LG Memmingen
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Berufsunfähigkeit wegen Bandscheibenvorfall: Barmenia Lebensversicherung a.G. zahlt Vergleichssumme
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Stuttgarter Lebensversicherung a. G. zahlt Berufsunfähigkeitsrente an Controller
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Forstwirt erhält Vergleichsbetrag in Streit um Berufsunfähigkeit vor dem LG Leipzig mit der Proxalto Lebensversicherung AG
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Berufsunfähigkeit wegen Polyneuropathie? Tierosteopathin erhält Vergleichsbetrag in Streit vor dem LG Schwerin mit der Deutschen Ärzteversicherung AG
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Spezielle Absicherung von Beamten im Vollzugsdienst

Spezielle Versicherungsbedingungen sollen Beamte im Vollzugsdienst absichern. Die Tätigkeiten bei Polizei, Zoll und Feuerwehr gehen bekanntermaßen mit besonderen berufsspezifischen Anforderungen einher. Für Polizisten gilt die Fähigkeit zum Führen einer Dienstwaffe als Berufsvoraussetzung. Bedienstete der Berufsfeuerwehr müssen stets auch für den Einsatz als Rettungssanitäter zur Notfallrettung geeignet sein. Der Beruf des Berufssoldaten ist stets an die gesundheitliche Tauglichkeit gekoppelt. Gerade posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) werden für die Tauglichkeit von Beamten im Vollzugsdienst immer wieder relevant. Diese speziellen Ausfallrisiken sollten im Versicherungsvertrag entsprechen auch gesondert abgesichert werden.

Besonders hervorzuheben ist, dass das Dienstausscheiden wegen fehlender Planstellen im allgemeinen Verwaltungsdienst nicht zu einer allgemeinen Dienstunfähigkeit führt. Der Beamte wird dann nicht in den Ruhestand versetzt (BGH, Urteil v. 07.07. 1993 – Az. IV ZR 47/92). Ob ein Arbeitsplatz verfügbar ist, ist für die Berufsunfähigkeitsversicherung irrelevant und muss unberücksichtigt bleiben. Denn das Arbeitsplatzrisiko wird nicht versichert, sondern die Fähigkeit, eine Tätigkeit in einem bestimmten Umfang ausüben zu können.

Versicherungsschutz nach Qualität des Dienstverhältnisses

Die echten sowie unechten Dienstunfähigkeitsklauseln gelten ihrem Wortlaut zumeist für „Beamte“ ohne weitere Spezifizierungen. Das Beamtenverhältnis besteht grundsätzlich auf Lebenszeit. Nach einem Dienst von über fünf Jahren entsteht mit der Versetzung in den Ruhestand außerdem der Anspruch auf das Ruhegehalt. Dieser Anspruch besteht neben den Versicherungsleistungen.

Daneben sind aber auch Beamte auf Probe versicherbar. Beamte auf Probe haben ihren Vorbereitungsdienst abgeschlossen und werden angestellt, um nach Absolvierung ihrer Probezeit als Beamte auf Lebenszeit zu dienen. Sofern die Klauseln keine Beschränkung auf die Lebenszeit des Verhältnisses enthalten, werden vom Versicherungsschutz auch die Beamten auf Probe in ihrer Probezeit erfasst.

Die Beamten auf Probe können keinen Anspruch auf Ruhegehalt stellen. Aus dem Probeverhältnis kann aber nach fünfjähriger Dienstdauer ein Anspruch auf Versorgung entstehen. Dieser bestünde bei einer Entlassung wegen Dienstunfähigkeit ebenfalls neben dem Anspruch auf die Versicherungsleistung aus der Dienstunfähigkeitsversicherung.

Eine andere Gestaltung des Beamtenverhältnisses ist durch die Verbeamtung auf Widerruf vorgesehen. Beamte auf Widerruf können nämlich jederzeit entlassen werden. Regelmäßig werden solche Anwärter auf Widerruf verbeamtet, die ihren Vorbereitungsdienst absolvieren. Auch für Beamte auf Widerruf gilt, dass der Anwendungsbereich der Dienstunfähigkeitsklausel eröffnet ist (OLG Düsseldorf, Beschluss v. 13.02.2017 – Az. 4 U 195/16).

Soweit Beamte auf Probe oder auf Widerruf in den Bedingungswerken vom Versicherungsschutz ausgenommen werden, können Sie sich im Fall der Versetzung nicht auf einen Eintritt des Versicherungsfalls berufen. Für die Bestimmung des Versicherungsschutzes ist aufmerksame Durchsicht der Vertragsbedingungen unerlässlich.

Das Vorschieben von Gründen durch den Dienstherrn

Rechtlich problematisch sind Versetzungen in den Ruhestand, wenn die gesundheitlichen Gründe für die Pensionierung lediglich vorgeschoben worden sind. Ist der tatsächliche Grund keine Krankheit, sondern wirtschaftlicher Natur, dann ist die Wegrationalisierung des Beamten kein versicherter Dienstausfall. Liegen die Gründe der Versetzung in der Personalpolitik der Behörde, dann kann die Versicherung nicht mit dem Dienstausfall belastet werden (OLG Nürnberg, Urteil vom 20.02.2003 – Az. 8 U 1208/02). Der Versicherer muss beweisen, dass der tatsächliche Grund ein anderer als der vorgeschobene Krankheitsgrund ist.

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Hürden der Dienstunfähigkeit: Anderweitige Verwendung & begrenzte Dienstunfähigkeit

Bevor der Beamte als dienstunfähig gilt, müssen bestimmte rechtlichen Hürden zum Beamtenstatus überwunden werden. Bundes- sowie landesgesetzlich ist einer Versetzung in den Ruhestand, eine anderweitige Verwendung sowie die begrenzte Dienstunfähigkeit vorrangig anzuordnen. So soll dem Grundsatz der Weiterverwendung (Rehabilitation) vor Versorgung entsprochen werden.

Der Dienstherr hat vor der Versetzung des Beamten in den Ruhestand eine Prüfung auf eine anderweitige mögliche Verwendung des Beamten durch den Dienstherrn vorzunehmen. Die „anderweitige Verwendung“ würde den Versicherungsfall der Dienstunfähigkeitsklausel aufgrund fehlender Versetzung in den Ruhestand ausschließen. Die anderweitige Verwendung eines Beamten ist bei Vorliegen der Voraussetzungen rechtlich verpflichtend – Grund hierfür ist, dass die knappen humanitären Verwaltungsressourcen so effektiv wie möglich zu nutzen sind. Diese Vorschrift soll der Eindämmung von Frühpensionierungen dienen.

Es wird vom Dienstherrn geprüft, ob der einzelne Beamte in einem ähnlichen Amt tätig werden könnte. Unter zumutbaren Umständen kann dies in einem angeordneten Laufbahnwechsel enden. Eine Zustimmung des Beamten ist nicht erforderlich. Voraussetzung für eine derartige „anderweitige Verwendung“ ist, dass der Beamte zumutbar in einer anderen Funktion tätig werden kann.

Nach § 26 Abs. 2 BeamtStG ist der Dienstherr nicht auf die Auswahl einer anderweitigen Tätigkeit in seinem Geschäftsbereich beschränkt, sondern soll auch andere Bereiche seiner Verwaltungsstelle ausschöpfen. Infrage kommen solche Stellen, die frei und besetzbar sind oder während der Zeit des Erwerbs einer anderweitigen Laufbahnbefähigung frei werden (BVerwG, Urteil vom 26.3.2009 – Az. 2 C 73.08).

Die neu ausgewählte Stelle muss der Ursprungstätigkeit zwingend gleichwertig sein. Zwar ist auch eine Versetzung in eine geringerwertige Tätigkeit gestattet, jedoch muss der Beamte aber in derselben Besoldungsgruppe verbleiben. Er darf nicht schlechter besoldet werden. Allerdings sind unter dem Gesichtspunkt der Zumutbarkeit strenge Anforderungen zu stellen. Die Verpflichtung des Dienstherrn, eine anderweitige Stelle zu suchen, entfällt, wenn feststeht, dass der Beamte wegen seiner Krankheit keinen Dienst mehr tätigen kann oder merkliche Fehlzeiten zu erwarten sind (BVerwG, Beschl. v. 06.11.2014 – Az. 2 B 97/13).

Sofern keine anderweitige Verwendung infrage kommt und mithin die erste Hürde überwunden wäre, kann der Beamte aber immer noch in die begrenzte Dienstfähigkeit versetzt werden. Im Falle einer begrenzten Dienstunfähigkeit läge der Versicherungsfall einer DU-Klausel ebenfalls nicht vor.

Vor der Versetzung in den Ruhestand soll geprüft werden, ob der Beamte die Stelle in reduzierter Arbeitszeit bedienen kann. Ob dem so ist, wird durch amtsärztliche oder gutachterliche Bewertung festgestellt. Ergibt die gesundheitliche Prognose eine Einschränkung der Dienstfähigkeit, aber keine vollständige Unfähigkeit, kann die Arbeitszeit entsprechend der verbliebenen tatsächlichen Leistungsfähigkeit herabgesetzt werden. Die Besoldung wird entsprechend der noch zu leistenden Stunden herabgesetzt. Der Grundstundenlohn muss sich aber an dem der Vollzeitbesoldung orientieren.

Die durch die Herabsetzung entfallene Besoldung wird oftmals kompensiert. Nach dieser Regelung erhält der Beamte die Hälfte des Unterschiedsbetrags zwischen den gekürzten Dienstbezügen und der ursprünglich anfallenden Ursprungsbesoldung in Vollzeit. Der Beamte erhält somit eine reduzierte Vergütung, ohne die volle Arbeitsleistung tatsächlich aufbringen zu müssen. Regelmäßig ist diese begrenzte Dienstunfähigkeit nicht im Sinne der gängigen Dienstunfähigkeitsklausel versichert.

Die begrenze Dienstunfähigkeit nach § 27 BeamtStG (§ 45 BBG) kann für Beamte auf Lebenszeit sowie nach § 6 BeamtStG (§ 5 Abs. 2 BBG) für Beamte auf Zeit angeordnet werden. Für Beamte auf Probe gilt, dass nach § 28 Abs. 3 BeamtStG die Regelung des § 27 BeamtStG entsprechend angewandt wird, sodass auch sie begrenzt dienstunfähig sein können. Für Beamte auf Widerruf verbleibt mangels Rechtsvorschrift kein Anwendungsbereich, sodass sie nicht beschränkt dienstfähig sein können.

Somit sind vor der Versetzung in den Ruhestand zweierlei Hürden zu überwinden: Es muss eine anderweitige Verwendung ausgeschlossen sein und es darf dem Beamten eine verminderte Mitarbeit im Sinne einer begrenzten Dienstunfähigkeit nicht zumutbar sein.

Entfall des Leistungsanspruchs: Arglist und Treuwidrigkeit

Der Anspruch auf die Versicherungsleistung kann trotz einer bedingungsgemäßen Dienstunfähigkeit ausgeschlossen sein. Die Gründe hierfür rühren aus dem Verhalten des Versicherungsnehmers. Führt der Versicherungsnehmer den Versicherungsfall vorsätzlich herbei, entsteht der Anspruch nicht. Der Verdacht der Vorsätzlichkeit entsteht zumeist, wenn der Beamte arglistig handelte. Naheliegend ist der Verdacht arglistigen Handelns, wenn der Versicherungsnehmer Krankheitssymptome vortäuschte oder unwahre Gründe vorschob, die der Versetzung in ein anderes wahrnehmbares Amt entgegenstünden. Dies begründet zugleich den Verdacht treuwidrigen Verhaltens, welches ebenfalls die Leistungspflicht entfallen lassen kann.

Häufig verweigern die Versicherungen die Leistung mit der Begründung, dass der Versicherungsnehmer eine spontane Anzeigeobliegenheit verletzt hätte. Die Versicherung rügt so, dass der Versicherungsnehmer beim Abschluss der Dienstunfähigkeitsversicherung belastende Umstände nicht angegeben hat. Der Versicherungsnehmer ist allerdings nach § 19 VVG nur bezüglich solcher Umstände anzeigeverpflichtet, die der Versicherer in seinem Antrag ausdrücklich in Textform erfragt hat. Eine Ausdehnung auf sonstige belastende Umstände außerhalb des Erfragten ist dem Gesetz nicht zu entnehmen. Es empfiehlt sich somit stets die Einwände des Versicherers rechtlich überprüfen zu lassen.