Verweigert der Versicherer Ihnen eine Leistung aus Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung?

Bei der Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geht es oftmals um die wirtschaftliche Existenz des Versicherten. Fällen der Berufsunfähigkeit widmen wir uns daher mit besonderem persönlichen Engagement.

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Berufsunfähigkeitsversicherung: Ausschlussfrist zur Leistungsbegrenzung („Verspätungsklausel“) in den Versicherungsbedingungen wirksam? (BGH)

Kann eine Verspätungsklausel in Versicherungsbedingungen eine Ausschlussfrist bestimmen? Darüber hatte der Bundesgerichtshof schon vor einigen Jahren zu befinden. Auch hatte der BGH zu prüfen, ob eine Klausel, nach der von einem Rückkauf oder einer Umwandlung der Hauptversicherung in eine beitragsfreie Versicherung mit herabgesetzter Versicherungsleistung anerkannte oder festgestellte Ansprüche aus der Zusatzversicherung nicht berührt werden, wirksam bleibt (BGH, Urt. v. 16.06.2010 – IV ZR 226/07). Die Entscheidung des BGH ist nach wie vor aktuell. Denn viele Versicherungen berufen sich noch heute auf die Verspätungsklauseln in den Versicherungsbedingungen.

Der Fall vor dem BGH

Der Kläger, ein Dachdeckermeister, war Gesellschafter und Geschäftsführer einer mit Dachdecker- und Klempnerarbeiten befassten GmbH. Die GmbH hatte 1994 für ihn eine Lebensversicherung mit Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) bei der beklagten Versicherung abgeschlossen, welche 2012 enden sollte. Dem Versicherungsvertrag liegen die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (im Folgenden: B-BUZ) zugrunde. Sie lauten auszugsweise:

㤠1 Was ist versichert?

(1) Wird der Versicherte während der Dauer dieser Zusatzversicherung zu mindestens 50% berufsunfähig, so erbringen wir folgende Versicherungsleistungen:

  1. a) Volle Befreiung von der Beitragszahlungspflicht für die Hauptversicherung und die eingeschlossenen Zusatzversicherungen;
  2. b) Zahlung einer Berufsunfähigkeits-Rente, wenn diese mitversichert ist. Die Rente zahlen wir vierteljährlich im Voraus, erstmals anteilig bis zum Ende des laufenden Versicherungsvierteljahres.

(2) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente entsteht mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Wird uns die Berufsunfähigkeit später als drei Monate nach ihrem Eintritt schriftlich mitgeteilt, so entsteht der Anspruch auf die Versicherungsleistung erst mit Beginn des Monats der Mitteilung.

(3) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente erlischt, wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50% sinkt, der Versicherte stirbt oder die Zusatzversicherung abläuft.

§ 9 Wie ist das Verhältnis zur Hauptversicherung?

(1) Die Zusatzversicherung bildet mit der Versicherung, zu der sie abgeschlossen worden ist (Hauptversicherung), eine Einheit; sie kann ohne die Hauptversicherung nicht fortgesetzt werden. Wenn der Versicherungsschutz aus der Hauptversicherung endet, so erlischt auch die Zusatzversicherung.

(8) Anerkannte oder festgestellte Ansprüche aus der Zusatzversicherung werden durch Rückkauf oder Umwandlung der Hauptversicherung in eine beitragsfreie Versicherung mit herabgesetzter Versicherungsleistung nicht berührt.“

1998 verpfändete die GmbH ihre Rechte aus dem Versicherungsvertrag an den Kläger. 2000 wurden Haupt- und Zusatzversicherung beitragsfrei gestellt. Die GmbH wurde 2001 insolvent. Der Insolvenzverwalter hat die Verpfändung angefochten. Daraufhin wurde der Kläger zum Verzicht auf die Rechte aus der Verpfändungserklärung verurteilt. Im Juli 2002 zahlte der beklagte Versicherer auf Aufforderung des Insolvenzverwalters den Rückkaufswert des Versicherungsvertrages an diesen aus.

Der klagende Versicherungsnehmer war seit Juni 2001 krankgeschrieben. Im September 2002 beantragte er Rentenleistungen aus der BUZ. Er sei seit Juni 2001 berufsunfähig. Der Versicherer hingegen ist der Auffassung, dass er wegen der Kündigung des Lebensversicherungsvertrages durch den Insolvenzverwalter leistungsfrei ist. Denn durch die Kündigung der Hauptversicherung sei zugleich die BUZ beendet und ein Anspruch des Klägers auf Leistungen aus der BUZ weder festgestellt noch anerkannt worden. Vor Gericht begehrt der Versicherte Leistungen aus der BUZ weiter.

Sowohl das Landgericht, als auch das Oberlandesgericht wiesen die Klage ab. Dagegen wendete sich der Versicherungsnehmer mit der Revision zum BGH.

Die rechtliche Wertung des BGH

Die Revision hatte Erfolg. Der BGH hat das Urteil des OLG aufgehoben. Der Versicherungsschutz sei durch die Beitragsfreistellung sowohl der Haupt- als auch der Zusatzversicherung im Jahr 2000 schon deswegen nicht erloschen, weil ausweislich des Ersatzversicherungsscheins im Falle einer innerhalb der Versicherungsdauer eintretenden Berufsunfähigkeit weiterhin eine Berufsunfähigkeitsrente gezahlt werden sollte.

Der BGH führte aus, dass die Regelung des § 9 Abs. 8 B-BUZ nach § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB unwirksam sei. Nach § 1 Abs. 1 B-BUZ genüge für die Begründung der Leistungspflicht aus der BUZ, dass die Berufsunfähigkeit in der versicherten Zeit eintrete. Die Leistungspflicht des Versicherers erlösche gemäß § 1 Abs. 3 B-BUZ bei Wegfall der Berufsunfähigkeit, Tod des Versicherungsnehmers oder Ablauf des Versicherungsvertrages. Nach Ansicht des BGH benachteilige § 9 Abs. 8 B-BUZ den Versicherten unangemessen im Sinne von § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. Daher könne es offenbleiben, ob die Regelung hinreichend transparent sei, so der BGH weiter.

Den in der BUZ eingetretenen Versicherungsfall bezeichne man als einen so genannten gedehnten Versicherungsfall. Dieser werde durch die Fortdauer des mit seinem Eintritt geschaffenen Zustandes bestimmt. In § 1 Abs. 1 B-BUZ verpflichte sich der Versicherer, bis zum Ablauf der vertraglich bestimmten Leistungszeit so lange zu leisten, wie der den Versicherungsfall auslösende Zustand andauere. Die Beendigung des Versicherungsverhältnisses, zum Beispiel durch Kündigung der Hauptversicherung, beende die Leistungspflicht aus einem schon zuvor in der Zusatzversicherung eingetretenen Versicherungsfall grundsätzlich nicht, so der BGH.

Unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers

Der Senat führte weiter aus, dass die Beschränkung dieses Leistungsversprechens durch § 9 Abs. 8 B-BUZ auf festgestellte oder anerkannte Ansprüche den Versicherten unangemessen benachteilige. Grund für diese Annahme sei, dass die Beschränkung ohne Ausnahme eingreifen solle, unabhängig davon, wie lange vor der Beendigung der Versicherungsfall eingetreten sei.

Der BGH sehe auch keine Interessen des Versicherers, die eine solche Einschränkung des Leistungsversprechens rechtfertigen könnten. § 9 Abs. 8 B-BUZ entlaste den Versicherer zwar davon, sich nach Beendigung der Zusatzversicherung noch mit der Prüfung zurückliegender, nicht abschließend geklärter Versicherungsfälle zu befassen. Hiermit solle unter anderem eine zeitverzögerte Prüfung und die damit verbundenen Schwierigkeiten für eine zuverlässige Feststellung des angezeigten Versicherungsfalles vermieden werden.

  • 1 Abs. 2 B-BUZ bestimmt eine Ausschlussfrist

Allerdings wies der BGH darauf hin, dass sich der Versicherer bereits mit § 1 Abs. 2 B-BUZ ein Instrument verschafft habe, das den Versicherungsnehmer zur zeitgerechten Anzeige des Versicherungsfalles anhalte und auch Ansprüche vor der Anzeige ausschließe. Diese Regelung stehe dem Anspruch auf Leistungen aus der BUZ nicht entgegen. Die Klausel bestimme lediglich eine Ausschlussfrist.

Der Anspruch auf Versicherungsleistungen entstehe nach § 1 Abs. 2 B-BUZ mit dem Ablauf des Monats, in dem bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Ein Leistungsbeginn ab diesem Zeitpunkt verlange aber eine Mitteilung, die nicht später als drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit erfolgt. Nur in diesem Rahmen verspreche der Versicherer Leistungen auch für einen Zeitraum, der der Mitteilung vorausgeht. Eine Versäumung der Mitteilungsfrist habe demgemäß nicht den vollständigen Anspruchsverlust zur Folge, jedoch „entstehen“ Ansprüche auf Versicherungsleistungen erst mit dem Beginn des Monats der Mitteilung, so der BGH weiter.

Der Versicherte verliere mit der Fristversäumung mithin Ansprüche, die in der Zeit zwischen dem Ablauf des Monats, in dem Berufsunfähigkeit eingetreten ist, und dem Beginn des Mitteilungsmonats entstanden sind. Ansprüche für die Zukunft bleiben danach unberührt. Die Fristversäumung bewirke demnach einen teilweisen Leistungsausschluss, der sich auf die Zeit vor Beginn des Mitteilungsmonats beschränkt.

Entschuldigungsbeweis durch den Versicherten

Dass § 1 Abs. 2 B-BUZ eine Ausschlussfrist bestimme, habe jedoch nicht zur Folge, dass gegen die Versäumung der Frist zur Mitteilung auch ein Entschuldigungsbeweis nicht möglich wäre. Zwar sehen die Bedingungen einen solchen nicht ausdrücklich vor, die Klausel des § 1 Abs. 2 B-BUZ sei aber auch unter Berücksichtigung ihres Zwecks so auszulegen, dass der Versicherer sich auf die Versäumung der Frist zur Anzeige nach Treu und Glauben nicht berufen könne, wenn den Versicherungsnehmer daran kein Verschulden trifft. Hierfür müsse der Versicherte das Nichtvorliegen eines Verschuldens beweisen. Im Streitfall treffe den Kläger an der Versäumung der Frist des § 1 Abs. 2 S. 2 B-BUZ kein Verschulden, weil er keine Kenntnis von einer bei ihm vorliegenden Berufsunfähigkeit gehabt habe, abschließend der BGH.

Fazit und Auswirkungen für die Praxis

Die Entscheidung des BGH ist nicht ohne Auswirkungen für die Versicherten. Denn in der Regel melden Versicherte nicht sofort nach dem Eintreten einer Erkrankung dem Versicherer eine mögliche Berufsunfähigkeit. Vielmehr „schleichen sich Erkrankungen ein“ und münden erst nach vielen Monaten in – beispielsweise – psychischen Erkrankungen. Für die Zeit der Nichtmeldung wird der Versicherer also leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer sich nicht entsprechend „entschuldigen“ kann, ihn also ein Verschulden trifft. Der BGH hatte zu diesen Klauseln bereits im Jahr 1994 entschieden und diese für wirksam gehalten (siehe BUV: Anspruchsverlust des Versicherten durch „Verspätungsklauseln“ des Versicherers wirksam? (BGH)). Er hält also an seiner Rechtsauffassung fest.

Beruft sich der Versicherer auf Verspätungsklauseln ist stets zu empfehlen, einen entsprechenden Entschuldigungsbeweis dahingehend zu erbringen, dass eine Leistungsbegrenzung vermieden werden kann. Kann der Versicherungsnehmer darlegen und beweisen, dass ihn hinsichtlich einer Fristversäumung kein Verschulden trifft, so könnten ihm gegenüber Leistungen aus der Versicherung auch für die Vergangenheit erbracht werden.

Für den Fall, dass Versicherungsvermittler Versicherte in BU-Leistungsverfahren begleiten, sollte der Vermittler dem Versicherten zwingend anraten juristischen Rat einzuholen, damit der Einzelfall und damit auch die Entscheidung des Versicherers entsprechend überprüft werden kann.

Daher ist es für Vermittler und Versicherte von Vorteil, sich mit dem Ablauf eines typischen BU-Verfahrens mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung vertraut zu machen, bevor Leistungsansprüche geltend gemacht werden. Es ist daher sinnvoll frühzeitig anwaltliche Expertise in Anspruch zu nehmen, um etwaige Anspruchsvereitelungen zu vermeiden.

 

Nachfolgend ist ein Leitartikel zum Thema Berufsunfähigkeitsversicherung zu finden, in welchem stets aktuelle Verfahren, Urteile und Rechtsstreitigkeiten zusammengefasst werden: Fallstricke Berufsunfähigkeitsversicherung.

Weitere rechtliche Praxisfälle mit entsprechenden Tipps für die Vermittlerpraxis werden auf dem für Vermittler kostenfreien digitalen Vermittler-Treff besprochen: ANMELDUNG.

 

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz
Fachanwalt für Informationstechnologierecht
Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB

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