„Leistet der Versicherer im Schadensfall nicht, kann der Versicherte schnell in erhebliche Bedrängnis geraten. Um dies zu verhindern, unterstützen wir Versicherte daher mit besonderem persönlichen Engagement.“

 

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Krankentagegeldversicherung

Bei einer Krankentagegeldversicherung wird im Versicherungsfall dem Versicherungsnehmer täglich ein vorher vereinbarter Betrag gezahlt, um das fehlende Einkommen des Versicherten auszugleichen. Wer kein Krankengeld von der gesetzlichen Krankenkasse bekommt, benötigt eine Krankentagegeldversicherung zur finanziellen Absicherung. Das gilt für Privatversicherte und auch für Selbstständige. Über die Einzelheiten der Krankentagegeldversicherung möchte die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte im Nachfolgenden berichten.

Wann leistet eine Krankentagegeldversicherung?

Fällt das Einkommen bei längerer Erkrankung des Arbeitnehmers weg, hat dies oft finanziell schwerwiegende Folgen. Zunächst wird das Gehalt vom Arbeitgeber weitergezahlt, jedoch gesetzlich begrenzt für die Zeit von sechs Wochen ab der Erkrankung. Versicherte einer privaten Krankenversicherung haben nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist zunächst keine regelmäßigen Einkünfte. Um sich gegen das Risiko des Wegfalls des Einkommens abzusichern, empfiehlt sich der Abschluss einer Krankentagegeldversicherung.

Bei der Krankentagegeldversicherung handelt es sich in der Regel um eine Summenversicherung, bei der im Versicherungsfall die vertraglich vereinbarte Summe ohne Rücksicht auf die Schadens- oder Bedarfshöhe fällig wird. Im Falle einer Krankheit wird bei Arbeitnehmern üblicherweise ab dem 43. Tag das im Versicherungsvertrag vereinbarte Krankentagegeld für jeden Tag der Krankheit gezahlt. Die Höhe kann dabei individuell vereinbart werden, darf aber nicht höher sein als das tagesbezogene Nettoeinkommen der letzten 12 Monate. Im Gegenzug kann das Krankentagegeld durch eine spätere Einbeziehung einer “neuen Klausel” und damit durch eine nachträgliche Bedingungsanpassung nicht rückwirkend reduziert werden (siehe hierzu LG Köln: Kann der Versicherer das Krankentagegeld rückwirkend reduzieren?).

Der Versicherungsfall: Vollständige Arbeitsunfähigkeit?

§ 192 Abs. 5 VVG setzt die Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit oder eines Unfalls voraus. Dies erfährt eine Einschränkung durch die Voraussetzung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung. Bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit kommt es stets auf die Art der Berufsausübung bis zum Eintritt des Versicherungsfalls an. Maßgeblich ist dabei ein objektiv medizinischer Maßstab. Ferner setzt der Versicherungsfall die vollständige Arbeitsunfähigkeit voraus. Demnach liege eine Arbeitsunfähigkeit nur dann vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann. Allerdings sei wegen der Besonderheiten der Krankentagegeldversicherung Folgendes zu beachten: Es spiele keine Rolle, ob der Kläger durch eine Verlegung seines Arbeitsplatzes in den häuslichen Bereich ganz oder teilweise seiner Arbeit nachgehen könnte. Denn ein Wechsel der Arbeitssituation werde dem Versicherungsnehmer im Rahmen einer Krankentagegeldversicherung nicht zugemutet, weil diese den erkennbaren Zweck habe, einen vorübergehenden Ausfall der Arbeitskraft auszugleichen (siehe hierzu OLG Dresden: Arbeitsunfähigkeit bei möglicher Umorganisation).

Im Rahmen der Arbeitsunfähigkeit sei dabei allein die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit versichert. So hat das LG Dortmund in einem Fall entschieden. Es führte dazu weiter aus, dass der Zeitraum von dem Zeitpunkt an, in dem der Kläger aus gesundheitlichen Gründen wieder zumindest teilweise in der Lage ist, der Tätigkeit nachzugehen, bis zu dem Zeitpunkt der medizinischen Feststellung seiner Arbeitsunfähigkeit nicht versichert sei. Versicherungsschutz bestehe letztlich, wenn die Arbeitsunfähigkeit eine Folge einer Krankheit ist und nicht die Folge fehlender formaler Umstände (siehe dazu LG Dortmund: Arbeitsunfähigkeit eines Piloten).

Versicherungsbeendigung & Rückzahlungsanspruch des Versicherers

Häufig nehmen Versicherer einer Krankentagegeldversicherung in ihren den Versicherungsverträgen zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Musterbedingungen Regelungen zur Beendigung der Krankentagegeldversicherung mit auf. In diesem Zusammenhang geht es oftmals um die Frage nach der Beendigung des Versicherungsverhältnisses mit Eintritt der Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers.

So hat das LG Offenburg entschieden, dass die Krankentagegeldversicherung aufgrund des Eintritts der Berufsunfähigkeit beendet sei. Ein Fall der Berufsunfähigkeit liege demnach auch dann vor, wenn die versicherte Person eine Berufsunfähigkeitsrente bezieht. Damit genüge für die Beendigung der Krankentagegeldversicherung selbst die bloße Gewährung einer BU-Rente aus Kulanz. Folgerichtig habe der Versicherer in diesem Fall einen Anspruch auf Rückzahlung der bis zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses erbrachten Krankentagegeldleistungen (siehe dazu LG Offenburg: Berufsunfähigkeitsrente als Grund für Beendigung von Krankentagegeldansprüchen).

Dies gelte auch dann, wenn eine nur „fingierte“ Berufsunfähigkeit vorliege. Eine Unterscheidung der beiden Arten der Berufsunfähigkeit sei nach Ansicht des OLG Hamm sachfremd und nicht gewollt (siehe hierzu OLG Hamm: Versicherungsfähigkeit trotz nur fingierter Berufsunfähigkeit?). Dass ein Versicherungsnehmer nicht für den identischen Zeitraum sowohl Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung als auch aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten kann, stelle keine unangemessene Benachteiligung des Versicherten, entschied das KG Berlin. Demnach sei der gleichzeitige Bezug von Berufsunfähigkeit und Krankentagegeld nicht möglich, da nach Ansicht des BGH Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit sich einander ausschließende unterschiedliche Arten einer gesundheitlich bedingten Beeinträchtigung seien (siehe hierzu KG Berlin: Führt auch ein rückwirkender Bezug von Berufsunfähigkeitsrenten zur Beendigung des Versicherungsvertrages? Hat der Versicherer diesbezüglich eine gesonderte Hinweispflicht?).

Bei der Prüfung der Berufsunfähigkeit sei demnach die zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit in ihrer konkreten Ausprägung maßgeblich und die Möglichkeit einer Umorganisation nicht zu berücksichtigen (siehe dazu BGH: Berufsunfähigkeit bestimmt sich nach zuletzt konkret ausgeübten Tätigkeit des Versicherten). Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer werde dabei den Begriff der „Berufsunfähigkeit“ in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen einer Krankentagegeldversicherung nicht anders verstehen als denjenigen der Berufsunfähigkeit in der Berufsunfähigkeitsversicherung und sich an deren Regelungen orientieren (siehe hierzu OLG Frankfurt a. M.: Wegfall der Leistungspflicht infolge des Eintritt der Berufsunfähigkeit).

In einem anderen Fall, in dem es um den Bezug von Altersruhegeld aus einem Versorgungswerk ging, erging das gleiche Urteil. Auch der Bezug von Altersruhegeld aus einem berufsständischen Versorgungswerk, das als Einkommen zur Bestreitung des Lebensunterhalts diene, führe zu einer nicht unbilligen Beendigung der Krankentagegeldversicherung. Dabei sei die Höhe der Rente für die Beendigung nicht maßgeblich (siehe hierzu OLG Braunschweig: Beendigung des Versicherungsverhältnisses durch Bezug von Altersruhegeld aus einem Versorgungswerk?). Dabei stelle das Altersruhegeld im Gegensatz zum Lebensalter, das einen zeitlichen Beendigungsgrund bedeute, einen umstandsbedingten Beendigungsgrund dar. Daher bestehe im Fall des Bezugs von Altersruhegeld nicht die Möglichkeit, den Versicherungsvertrag nach § 196 VVG abweichend von den tariflichen Regelungen über das 65. Lebensjahr hinaus weiterzuführen (siehe dazu OLG Dresden: Bezug von Altersrente verhindert Versicherungsfähigkeit).

Der BGH entschied in einem anderen Fall, dass der Eintritt in die Freistellungsphase einer in Blöcken wahrgenommenen Altersteilzeit nicht zum Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung führe. Krankentagegeld, dass der Versicherer in der Freistellungsphase geleistet habe, müsste der Versicherungsnehmer nicht zurückgewähren. Ein Rückzahlungsanspruch des Versicherers bestünde danach hinsichtlich solcher Leistungen, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses erbracht wurden (siehe hierzu BGH: Ende der Versicherungsfähigkeit durch Altersteilzeit?).

Jedoch kann in besonderen Fällen dem Versicherer eine Rückforderung von geleistetem Krankentagegeld verwehrt sein. Dies hat das OLG Saarbrücken in einem Fall entschieden. Der Versicherer könne sich gegenüber dem Versicherungsnehmer auf das Fehlen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit nicht berufen. Denn bis dahin habe sie das vertraglich vereinbarte Krankentagegeld fortlaufend ohne Einschränkungen gezahlt. So könne die vorbehaltlose Leistungsabrechnung einen Vertrauenstatbestand schaffen, sodass dem Versicherer in Anwendung der Grundsätze von Treu und Glauben versagt werden kann, Rückzahlungen von dem Versicherungsnehmer zu verlangen (vgl. OLG Saarbrücken: Rückforderung zunächst vorbehaltlos erbrachter Krankentagegeldleistungen kann verwehrt sein).

Im Falle der Arbeitslosigkeit falle die Versicherungsfähigkeit ebenso weg. Der Versicherungsnehmer habe hierbei substantiiert darzulegen, ob und wie er sich nach Ausspruch der Kündigung / Beendigung seines Arbeitsvertrages um eine andere Arbeitsstelle bemüht habe und dass für seine Arbeitssuche nach wie vor Aussicht auf Erfolg bestand (siehe hierzu OLG Hamm: Wegfall der Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung bei Arbeitslosigkeit).

Ein Wegfall der Versicherungsfähigkeit komme ferner dann in Betracht, wenn der Versicherungsnehmer einen Berufswechsel vornimmt. Ein Berufswechsel liege jedoch dann nicht vor, wenn der Versicherte neben dem fortbestehenden ursprünglichen beruflichen Einsatz lediglich eine weitere Tätigkeit aufnimmt. In diesem Fall handele es sich lediglich um ein Nebeneinander von zwei unterschiedlichen Tätigkeiten (siehe dazu OLG Hamm: Der Tätigkeitswechsel in der Krankentagegeldversicherung). Liegt ein Berufswechsel jedoch vor, sei einem Versicherten eine Übergangszeit zuzubilligen, in der er die Voraussetzungen zur Ausübung der neuen Erwerbstätigkeit schaffen kann (siehe hierzu BGH: Bleibt die Versicherungsfähigkeit bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit bestehen?).

Wer trägt die Beweislast?

Der Versicherer trage die Beweislast für einen Wegfall der Versicherungsfähigkeit. Da er aber keine Kenntnis habe, ob und wie der Versicherungsnehmer sich um eine andere Arbeit bemühe, treffe zunächst den Versicherungsnehmer die Pflicht, die negative Tatsache eines Wegfalls seiner Versicherungsfähigkeit substantiiert zu bestreiten und näher darzulegen, was er unternommen habe, um eine neue Tätigkeit zu finden. Erst dann könne der Versicherer, soweit er den Wegfall der Versicherungsfähigkeit geltend machen will, seinerseits dazu vortragen und Beweis antreten (siehe hierzu BGH: Versicherungsfähigkeit bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses).

Was ist eine Karenzzeit?

Versicherungsbedingungen der Tarife für Krankentagegeld enthalten oft eine Regelung zur Karenzzeit. Danach kann ein Versicherungsnehmer bereits kurz nach Beginn einer Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit Krankentagegeld erhalten oder erst nach längerer Krankheitsdauer. Der Zeitraum bis zum ersten Auszahlungstag wird als “Karenzzeit” bezeichnet.

Welche Karenzzeiten im Einzelfall für das Krankentagegeld anfallen, hänge vom Versicherer und seinen Tarifen ab. Der BGH hat in diesem Zusammenhang in einem Fall entschieden, dass es bei der streitigen Frage eines erneuten Ansetzens von Karenzzeiten nach Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit innerhalb desselben Versicherungsfalls auf eine Auslegung der Bedingungen im konkreten Einzelfall ankomme (siehe hierzu BGH: Karenzzeiten nach Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit).

Knüpfe nach den Versicherungsbedingungen der Lauf der Karenzzeit an den Versicherungsfall an und ende die Arbeitsunfähigkeit, während weiter Behandlungsbedürftigkeit besteht, so sei das Tagegeld bei erneuter Arbeitsunfähigkeit ohne erneute Anrechnung einer Karenzzeit zu zahlen, weil es sich um ein und denselben Versicherungsfall handele. Die Karenzzeit könne dann für jeden Versicherungsfall nur einmal angesetzt werden. Knüpfen dagegen die Versicherungsbedingungen den Lauf der Karenzzeit an den Leistungszeitraum bzw. den Eintritt von Arbeitsunfähigkeit, so könne die Karenzzeit innerhalb eines Versicherungsfalles mehrfach zum Tragen kommen (siehe dazu BGH: Auslegung einer Karenzzeitregelung bei Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit).

 

Beratung und Vertretung durch die Fachanwälte der Kanzlei Jöhnke & Reichow

Bestehen etwa Streitigkeiten mit Versicherungen entstehen oder sollten solche entstehen, so wird stets empfohlen sich an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu wenden. Die Kanzlei Jöhnke & Reichow verfügt über Fachanwälte für Versicherungsrecht und vertritt Versicherungsnehmer bundesweit. Die überregionale Vertretung der Mandanten der Kanzlei Jöhnke & Reichow garantiert dem Versicherten einen direkten Kontakt zu seinem anwaltlichen Ansprechpartner. Die Rechtsanwälte und Fachanwälte der Kanzlei betreuen viele Versicherungsbereiche und viele Versicherungssparten. Im Rahmen der außergerichtlichen sowie gerichtlichen Rechtsvertretung beraten und betreuen die Fachanwälte und Rechtsanwälte der Kanzlei Jöhnke & Reichow stets die Versicherungsnehmer und Versicherungsvermittler gegenüber den Versicherungsunternehmen. Damit ist gewährleistet, dass keine Interessenskollisionen in Streitigkeiten mit Versicherern entstehen können.

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