Der BGH hat sich mit Urteil vom 07.12.2016 (Az. IV ZR 434/15) wieder einmal zu dem Versicherungsrechtsgebiet der Berufsunfähigkeitsversicherung, geäußert. Dabei ging es um das Studium des Nachprüfungsverfahrens des Versicherers zur Berufsunfähigkeit des Versicherten.
Das Nachprüfungsverfahren im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung steht jedem Versicherer grundsätzlich zu. Dieses ist in den zugrunde liegen allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen geregelt. Dabei hat der Versicherer die Beweislast dafür, dass eine Berufsunfähigkeit bei dem Versicherten gerade nicht mehr vorliegt. In dem Erstprüfungsverfahren ist die Beweislast für das das Vorliegen der Berufsunfähigkeit – also dem Eintritt des Versicherungsfalls – bei dem Versicherten (siehe hierzu auch Berufsunfähigkeitsversicherung: Versicherte ist in der Beweislast).
Hat der Versicherte diese Hürde geschafft und erkennt der Versicherer seine vertraglich zugesicherten Leistungen an, so kann der Versicherer sich nur über ein förmliches Nachprüfungsverfahren von seiner Leistungspflicht lösen. In dem zugrundeliegenden Rechtsfall hat der Versicherer dieses versucht. Der BGH hatte hierbei jedoch die Entscheidung des OLG zu korrigieren und verweis die Angelegenheit zur weiteren Entscheidung an das OLG zurück und erteilte dabei jedoch einige Hinweise – allgemein sowie auch auf diesen Einzelfall bezogen – an das OLG.
Schwerpunkt der Entscheidung war die Argumentation des Versicherers, der Versicherte hätte ja nun einen höheren Freizeitanteil und – bedingt durch das Ausüben einer anderen Tätigkeit – Arbeitserleichterungen. Der Versicherer stellte die Leistungen ein und ging davon, sich von der Leistungsverpflichtung lösen zu können. Der BGH sah dieses anders und hielt den Sachverhalt noch nicht für entscheidungsreif, das das OLG nicht alle wesentlichen Voraussetzungen des Nachprüfungsverfahren ausreichend gewürdigt hatte. Dabei ging es um die vorgenannten Argumente sowie auch um die Bewertung es Einkommens, der Belastung im Rahmen der Lebenssituation sowie der Anknüpfungspunkt der Tätigkeit des Versicherten.
Auch beschrieb der BGH nachvollziehbar die einzelnen Punkte des Nachprüfungsverfahrens und wie in diesem Stadium im Rahmen einer konkreten Verweisung des Versicherers damit umzugehen ist. Dabei bestätigte der BGH ebenfalls, dass im Nachprüfungsverfahren im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung stets der Einzelfall zu prüfen ist und sich schematische – oder gar mathematische – Lösungen verbieten. Es sei stets am Einzelfall die Voraussetzungen der Leistungseinstellung des Versicherers prüfen.
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Auch im Nachprüfungsverfahren empfiehlt es sich, jede Leistungsentscheidung des Versicherers juristisch überprüfen zu lassen, bevor eine ungerechtfertigte Leistungseinstellung riskiert wird. Im Rahmen eines telefonischen Erstgesprächs können dabei die Chancen & Risiken des Vorgehens gegen den Versicherer besprochen werden. Holen Sie sich gern Expertenrat. Wir freuen uns auf Ihren Kontakt.
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Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.
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