Verweigert der Versicherer Ihnen eine Leistung aus Ihrer Versicherung?

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Pflegetagegeldversicherung: Die Bayerische Beamtenkrankenkasse AG erklärt Anfechtung und hilfsweise Kündigung des Versicherungsvertrages und droht Versicherungsnehmern mit Leistungsrückforderungen!

Die Bayerische Beamtenkrankenkasse AG (kurz: BBKK) aus München erklärt die Anfechtung und hilfsweise Kündigung eines Versicherungsvertrages in der Sparte Pflegetagegeldversicherung. Was hinter diesem Vorgehen der BBKK steckt und warum das Versicherungsunternehmen sich gegen seine eigenen Vertragspartner wendet, soll dieser Beitrag aufzeigen.

Welcher Sachverhalt liegt dieser Rechtsstreitigkeit zu Grunde?

Im vorliegenden Fall beantragte die Versicherungsnehmerin im Oktober 2020 mit eine private Pflegezusatzversicherung für Ihren im August 2020 geborenen Sohn (versicherte Person). Der Versicherungsbeginn datierte auf den 01. November 2020. Die Versicherungsnehmerin beantragte im Februar 2021 die Erbringung von Versicherungsleistungen durch den Versicherer, da für die versicherte Person seitens der Krankenkasse im Rahmen einer Begutachtung ein Pflegegrad festgestellt wurde. Die Diagnose ergab dabei eine Fehlbildung des Kindes, nämlich einen sogenannten „Klumpfuß”.

Die BBKK stellte der Versicherungsnehmerin zur weiteren Bearbeitung des Leistungsantrages Rückfragen. Insbesondere ging es dabei um die gestellte Diagnose “Klumpfuß”, bzw. vorheriger ärztlicher Behandlungen, Nachweise der Untersuchungshefte des Kindes und um einen Leistungsantrag aus einer Pflegepflichtversicherung bei der gesetzlichen Krankenkasse. Auch forderte der Versicherer eine Entbindung von der Schweigepflicht zur Klärung des Versicherungsfalls.

Die BBKK warf der Versicherungsnehmerin so dann vor im damaligen Versicherungsantrag vom Oktober 2020 falsche Angaben gemacht zu haben und lehnte die Erbringung der Leistungen aus der Pflegezusatzversicherung ab.

BBKK erklärt Anfechtung des Versicherungsvertrages!

Sodann erklärte die BBKK im April 2021 die Anfechtung des Versicherungsvertrages gemäß § 22 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit § 123 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) und kündigte den Vertrag nach § 314 Abs. 1 BGB hilfsweise außerordentlich wegen des Versuchs der Leistungserschleichung, da der Versicherer von einem Versuch bewusster Leistungserschleichung ausgehe.

Was ist der konkrete Vorwurf der BBKK?

Die BBKK erklärt in ihrem Schreiben an die Versicherungsnehmerin:

„Nach einer unnatürlichen Häufung von Anträgen für allein versicherte Kinder mit einem hohen Pflegetagegeld, die kurz nach Vertragsbeginn einen Leistungsantrag im Zusammenhang mit der Diagnose „Klumpfuß“ gestellt haben, haben wir umfangreiche Ermittlungen durchgeführt.“

Was genau der Versicherer mit „umfangreichen Ermittlungen“ meint und was sich dahinter verbirgt, erklärt der Versicherer jedoch nicht. Weiter teilt sie mit:

„Nach unseren Recherchen waren Sie bereits vor der Unterzeichnung des Aufnahmeantrages ihres Kindes informiert, dass wegen des angeborenen Klumpfußes eine Leistung aus der privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherung beantragt werden kann. Zudem haben Sie bereits vor der Unterzeichnung des Aufnahmeantrages geplant, einen Antrag auf Leistungen zu stellen. Dies haben Sie uns im Aufnahmeantrag vom XX.XX.2019 bewusst verschwiegen.

Wenn uns dies bekannt gewesen wäre, hätten wir den Antrag für Ihr Kind nicht annehmen können. Bei unserer Tarifkalkulation gehen wir von einem durchschnittlichen Kostenrisiko aus. Ist dies erhöht, weil bereits feststeht, dass der Versicherungsfall in absehbarer Zeit eintreten wird oder bereits eingetreten ist, können wir den Versicherungsschutz nicht übernehmen. Das Verschweigen wiegt umso schwerer, weil wir im Aufnahmeantrag ausdrücklich nach einer geplanten Antragstellung von Leistungen aus einer privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherung gefragt haben. Wir müssen zudem von einer bewussten Leistungserschleichung ausgehen.“

Nach ihren “umfangreichen Ermittlungen” geht die BBKK also davon aus, dass die Versicherungsnehmerin bereits vor Beantragung des Versicherungsschutzes „geplant“ habe, einen Pflegeantrag zu stellen. Weiter ist der Versicherer der Auffassung, die Versicherungsnehmerin habe die Diagnose „Klumpfuß“ verschwiegen.

Digitaler Vermittler-Treff 2022

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow bietet auch 2022 wieder digitale Vermittler-Treffs an. Aufgrund der aktuellen Coronasituation finden diese ausschließlich als Livestream statt. Nutzen Sie die Gelegenheit im Rahmen der kostenlosen Weiterbildungsveranstaltung spannende rechtliche Themen rund um das Vermittler-/Maklerbüro näher kennenzulernen. Informationen zur Agenda finden Sie unter folgendem Link:

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Rechtliche Würdigung der Kanzlei Jöhnke & Reichow

Nachdem der Versicherer die Erbringung der vertraglich geschuldeten Leistungen ablehnte, beauftragte die Versicherungsnehmerin die auf Versicherungsrecht spezialisierte Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte mit der Wahrnehmung ihrer Interessen.

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow vertritt die Ansicht, dass die Weigerung des Versicherers, die vertragsgemäßen Leistungen zu erbringen weder nachvollziehbar noch im Ergebnis zulässig ist. Die Anfechtung wegen einer – vermeintlichen – Anzeigepflichtverletzung und Kündigung des Versicherungsvertrages durch den Versicherer sei rechtlich nicht gerechtfertigt. Denn es habe nach – Ansicht der Kanzlei Jöhnke & Reichow – vorliegend nicht einmal eine vorvertragliche Anzeigepflicht hinsichtlich der in Rede stehenden und diagnostizierten Fehlbildung in Form von „Klumpfuß“ bestanden. Die BBKK habe nämlich in den dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Vertragsbedingungen keine dahingehende Frage aufgenommen, ob bei der zu versichernden Person eine diesbezügliche Fehlbildung vorliege.

Zwar kann sich hinsichtlich der Anzeigepflicht aus § 19 Abs. 1 S. 1 VVG aus Treu und Glauben eine sogenannte „spontane Anzeigeobliegenheit“ hinsichtlich solcher Umstände ergeben, nach denen der Versicherer nicht oder nicht ordnungsgemäß in Textform gefragt habe. Grundsätzlich müsse sich jedoch dabei der Versicherungsnehmer darauf verlassen können, dass der Versicherer die aus seiner Sicht gefahrerheblichen Umstände erfragt (siehe hierzu ein weitergehender Beitrag: Versicherungsrecht: Die spontane Anzeigeobliegenheit der Versicherten – ein Mythos oder gelebte Pflicht?).

Ein solcher „Ausnahmefall“ einer möglichen spontanen Anzeigeobliegenheit kommt nach Auffassung der Fachanwälte von Jöhnke & Reichow vorliegend jedoch nicht in Betracht. Aus dem Versicherungsantrag gehen keine Fragen hervor, welche die Versicherungsnehmerin hätte noch weitergehend beantworten können. Es seien daher keinerlei weitergehende Angaben im Versicherungsantrag zu machen, als diejenigen, nach denen der Versicherer in Textform (vgl. § 19 VVG) gefragt hat. Den Antrag auf Abschluss der Pflegetagegeldversicherung hatte die Versicherung unstreitig angenommen und den Vertrag policiert. Dementsprechend liegt – nach Ansicht der Kanzlei Jöhnke & Reichow – keine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vor. Damit habe die Bayerische Beamtenkrankenkasse AG gegen ihre Pflichten aus dem Versicherungsvertrag verstoßen und befindet sich im Verzug mit vertraglich geschuldeten Leistungen.

Somit habe die Versicherung gegen ihre Pflichten aus dem Versicherungsvertrag verstoßen und befinde sich im Verzug mit vertraglich geschuldeten Leistungen.

Rechtsprechung zur “spontanen Anzeigeobliegenheit”

Im Folgenden möchte die Kanzlei Jöhnke & Reichow über gerichtliche Verfahren und Entscheidungen – auszugsweise – berichten, in denen es um ähnliche Rechtsfragen wie im hiesigen Fall ging:

OLG Hamm v. 27.02.2015 – 20 U 26/15

Das OLG Hamm hat in einem Fall zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden. Das LG Münster habe zu Recht angenommen, dass die Beklagte den Nachweis einer objektiven Anzeigepflichtverletzung durch die Klägerin nicht geführt habe. Vor dem OLG ging es um die Feststellung des Fortbestehens einer von der klagenden Versicherungsnehmerin bei der Beklagten unterhaltenen Lebensversicherung mit vorgezogener Leistung bei Eintritt einer schweren Krankheit („Dread-Disease-Versicherung“). Der schriftliche Versicherungsantrag der zu versichernden Person wurde damals von einem Versicherungsvermittler des Versicherers aufgenommen. Die Versicherte meldete dem Versicherer so dann einen Leistungsfall wegen einer Erkrankung an Multiple Sklerose (MS). Die Beklagte lehnte die Leistung aus der Versicherung ab. Sie erklärte die Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung und den Rücktritt wegen Verletzung von Anzeigeobliegenheiten. Die Klägerin habe bestimmte Fragen aus dem Versicherungsantrag falsch beantwortet.

Eine Anzeigepflicht bestehe nach Ansicht des Senats nur bei solchen Gefahrumständen, nach denen der Versicherer ausdrücklich in Textform gemäß § 126b BGB gefragt hat. Dies sei in diesem Fall nicht geschehen. Verlange man von der Klägerin eine Mitteilung eines nicht erfragten Umstands, so käme dies zur Annahme einer weitergehenden spontanen Anzeigepflicht. Eine solche Pflicht aus Treu und Glauben komme nach Ansicht des OLG Hamm nur dann in Betracht, wenn es sich um die Mitteilung außergewöhnlicher und besonders grundlegender Informationen handelt, die das Aufklärungsinteresse des Versicherers so grundlegend berühren, dass sich dem Versicherungsnehmer ihre Mitteilungsbedürftigkeit aufdrängen müsste.

Das Gericht vertritt die Auffassung, dass die Klägerin nicht verpflichtet gewesen sei, den im Zusammenhang mit ihrem stationären Aufenthalt wegen der Sehnerventzündung ihr gegenüber geäußertem Verdacht auf Multiple Sklerose anzugeben. Sowohl vor dem LG Münster als auch vor dem OLG Hamm hatte die Versicherungsnehmerin Erfolg.

Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.

 OLG Celle v. 09.11.2015 – 8 U 101/15

In einem Fall hat das OLG Celle zugunsten des Versicherten entschieden, nämlich dass der streitgegenständliche Versicherungsvertrag trotz erklärtem Rücktritt und erklärter Anfechtung durch den Versicherer weiterhin fortbestehe. Dem Versicherungsnehmer stehe damit der Anspruch auf Leistung aus der Versicherung zu. Es könne sich zwar über die Anzeigepflicht aus § 19 Abs. 1 S. 1 VVG hinaus aus Treu und Glauben auch eine Aufklärungspflicht hinsichtlich solcher Umstände ergeben, nach denen der Versicherer nicht oder nicht ordnungsgemäß in Textform gefragt habe. Grundsätzlich müsse sich jedoch dabei der Versicherte darauf verlassen können, dass der Versicherer die aus seiner Sicht gefahrerheblichen Umstände erfragt. Ausnahmen hiervon könne es jedoch geben. Insofern bestehe eine „spontane Anzeigeobliegenheit“ nur bei Umständen, die zwar offensichtlich gefahrerheblich, aber so ungewöhnlich sind, dass eine auf sie abzielende Frage nicht erwartet werden könne.

Im Streitfall ging es um eine Pflegetagegeldversicherung. Der Versicherungsnehmer unterhielt diese Versicherung bei dem Versicherer für seinen Sohn (versicherte Person). Auf dem Untersuchungsblatt der durchzuführenden U7-Untersuchung war in dem Feld „Gesamteindruck: Kind altersgemäß entwickelt“ nichts angekreuzt. Lediglich unter „sonstige Bemerkungen“ wurde aufgeführt, dass eine „globale Entwicklungsverzögerung (macht zuletzt tolle Fortschritte)“ vorliege.

Ein von der gesetzlichen Krankenversicherung beauftragtes Gutachten ergab, dass die Kriterien der Pflegestufe I erfüllt seien. Daraufhin machte der Kläger bei der Beklagten Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung geltend. Der Versicherer hätte jedoch bei Kenntnis der ihr nachträglich bekannt gewordenen Erkrankung des Kindes den Antrag insgesamt abgelehnt. Nach den Risikogrundsätzen des Versicherers führe nämlich alleine eine Entwicklungsstörung eines Kleinkindes zwingend zur Antragsablehnung. Daraufhin erklärte er den Rücktritt vom Versicherungsvertrag, den er in seiner Klageerwiderung zusätzlich wegen arglistiger Täuschung angefochten hatte. Der Versicherer hatte damit aber keinen Erfolg.

Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.

OLG Karlsruhe v. 20.04.2018 – 12 U 156/16

Vor dem OLG Karlsruhe ging es um einen besonderen Fall. Der klagende Versicherungsnehmer unterhielt bei der beklagten Versicherung eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Besonderheit des Streitfalles bestand darin, dass der Versicherungsvertrag keine Gesundheitsfragen enthielt. Stattdessen enthielt dieser eine vorgedruckte und vom Kläger anzukreuzende Erklärung, mit dem folgenden Inhalt:

„Ich erkläre, dass bei mir bis zum heutigen Tage weder ein Tumorleiden (Krebs), eine HIV-Infektion (positiver AIDS-Test), noch eine psychische Erkrankung oder ein Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) diagnostiziert oder behandelt wurden. Ich bin nicht pflegebedürftig. Ich bin fähig, in vollem Umfang meiner Berufstätigkeit nachzugehen.“

Nur im Falle der Nichtabgabe dieser Erklärung hätte der Versicherungsnehmer ein anderes Formular ausfüllen müssen, das zahlreiche Gesundheitsfragen vorsah, die auch Krankheiten „des Gehirns, Rückenmarks oder der weiteren Nerven“ betrafen. Da der Kläger die vorangegangene Erklärung ankreuzte, die sich ausdrücklich auf lediglich vier Erkrankungen bezog, musste er die Frage aus dem anderen Formular nicht mehr beantworten. Bei der Antragstellung war der Versicherungsnehmer bereits an Multiple Sklerose erkrankt. Dieses war ihm auch bekannt. So dann stellte er beim Versicherer einen Leistungsantrag. Diesen lehnte der Versicherer wegen arglistiger Täuschung ab, erklärte den Rücktritt sowie hilfsweise die Kündigung des Versicherungsvertrages. Das LG Heidelberg hatte die Klage des Versicherten sogar abgewiesen. Auch vor dem OLG Karlsruhe hatte der Versicherungsnehmer keinen Erfolg.

Ob für den Versicherten darüber hinaus die Aufklärungspflicht bestehe, auch ohne Frage des Versicherers auf gefahrerhebliche Umstände hinzuweisen, sei eine umstrittene Frage, könne aber im Streitfall dahinstehen. Denn eine sog. „spontane Anzeigeobliegenheit“ des Klägers bestand hier nicht. Der Versicherer habe dem Versicherungsnehmer in Form der vorformulierten Erklärung nur spezifische Fragen zu seinem Gesundheitszustand gestellt, die seine bestehende Erkrankung, Multiple Sklerose, gerade nicht erfassten. Ob für den Versicherungsnehmer nach der VVG-Reform 2007 die Pflicht bestehe, auch ohne entsprechende Frage des Versicherers auf gefahrerhebliche Umstände hinzuweisen, sei in der Rechtsprechung und Literatur umstritten. In diesem Fall treffe den Versicherten dennoch eine solche Pflicht nicht.

Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.

LG Münster, Urt. v. 03.01.2022 – 115 O 199/20

Auch das LG Münster hat jüngst im Streitfall zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden. Dabei handelt es sich um die Mandantschaft der Kanzlei Jöhnke & Reichow. Der Kläger hat hier einen Anspruch auf Zahlung von Pflegetagegeld zugesprochen bekommen. Außerdem bestehe der zwischen den Parteien geschlossene Pflegetagegeldversicherungsvertrag unverändert fort. Der Versicherungsvertrag sei nicht vom Versicherer wirksam angefochten worden. Es fehle nämlich an der arglistigen Täuschung. Im Rahmen der Nachversicherung des Kindes hat die Beklagte keine Gesundheitsfragen gestellt. Insbesondere wurde der Kläger im Rahmen des Abschlusses seiner Versicherung nicht nach etwaigen Krankheiten oder Störungen seines ungeborenen Kindes gefragt.

Die Kammer stellte außerdem fest, dass der Kläger seine vorvertraglichen Aufklärungspflichten nicht verletzt habe, indem er die pränatale Diagnose eines hypoplastischen Linksherzsyndroms bei seinem Kind nicht von sich aus mitgeteilt hat. Es sei umstritten, ob eine arglistige Täuschung auch in dem Verschweigen von Tatsachen bestehen kann, nach denen der Versicherer bei Antragstellung gar nicht gefragt hat. Dies könne sich mangels spezieller gesetzlicher Regelung nur aus Treu und Glauben nach § 242 BGB ergeben. Danach bestehe eine “spontane Anzeigepflicht” nur dann, wenn es sich um die Mitteilung außergewöhnlicher und besonders grundlegender Informationen handelt, die das Aufklärungsinteresse des Versicherers so grundlegend berühren, dass sich dem Versicherungsnehmer ihre Mitteilungsbedürftigkeit aufdrängen müsste.

Im Streitfall greife eine sich aus Treu und Glauben ergebende Aufklärungspflicht indes nicht. Beim Kind des Versicherungsnehmers war in der 23./24. Schwangerschaftswoche ein hypoplastischer Linksherzsyndrom diagnostiziert worden. Die Kläger beantragte im November 2019 eine Nachversicherung für das neugeborene Kind bei dem Versicherer. Auf die beim Kind diagnostizierte Erkrankung wies der Kläger jedoch nicht hin. Nach Erlangung von Kenntnis darüber erklärte der Versicherer die Anfechtung des Versicherungsvertrages. Ohne Erfolg! In diesem Verfahren obsiegte die Kanzlei Jöhnke & Reichow!

Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.

Fazit und Hinweis für Betroffene Versicherungsnehmer und Vermittler

Der vorliegende Rechtsstreit konnte außergerichtlich keine Erledigung finden. Die Bayerische Beamtenkrankenkasse AG war für eine außergerichtliche Erledigung nicht bereit. Daher hat die Kanzlei Jöhnke & Reichow in diesem Fall nunmehr öffentliche Klage zum zuständigen Landgericht eingereicht. Der Versicherungsnehmerin bliebt vorliegend keine andere Möglichkeit, als gerichtliche Hilfe wegen des Verhaltens der Versicherung in Anspruch zu nehmen.

Der Ausgang dieser Rechtsstreitigkeit bleibt zunächst abzuwarten. Schaut man sich aber die oben aufgeführten sowie weitergehend ergangenen gerichtlichen Entscheidungen der Landgerichte und Oberlandesgerichte an, so spricht dies „Bände“. Nach alledem ist das Verhalten der Versicherung in keinster Weise nachvollziehbar, zumal auch mehrfach versucht wurde eine vorgerichtliche Lösung zu finden.

Bemerkenswert ist, dass einige Versicherungen im Rahmen von vergleichbaren Pflegeversicherungsfällen sich von den Versicherten trennen. Dabei lösen die Versicherungen das Versicherungsverhältnis mit dem Versicherungsnehmer durch Anfechtung, Rücktritt oder Kündigung. Die Kanzlei Jöhnke & Reichow wird ebenso über andere Verfahren berichten.

In diesem Zusammenhang ist stets daher festzuhalten, dass es unabdingbar ist, jede Leistungsablehnung bzw. Leistungseinstellung anwaltlich überprüfen zu lassen und frühzeitig eine kompetente Beratung durch versierte Fachanwälte für Versicherungsrecht in Anspruch zu nehmen, um die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag zu erhalten.

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz
Fachanwalt für Informationstechnologierecht
Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB 

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