Ihre Versicherung zahlt nicht? Ihnen wird die Verletzung von Anzeigepflichten vorgeworfen? Arglist?

Sofern Ihre Versicherung keine Leistungen aus dem Versicherungsvertrag erbringt, oder sich gar von dem Versicherungsvertrag durch Anfechtung und / oder Rücktritt trennt, ist zwingend anwaltliche Hilfe notwendig.

Weitere Informationen zu Rechtsanwalt Jöhnke

Kontakt zum Fachanwalt für Versicherungsrecht

Pflegetagegeldversicherung: Spontane Anzeigeobliegenheit bei Abschluss einer Pflegetagegeldversicherung (OLG Celle)

Das Oberlandesgericht Celle (OLG Celle) hatte sich mit der Frage zu befassen, ob der Versicherer auch dann zur Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung berechtigt sein kann, wenn der Versicherungsnehmer bei dem Vertragsschluss Umstände verschwiegen hat, nach denen der Versicherer nicht gemäß § 19 Abs. 1 S. 1 VVG in Textform gefragt hat. Ebenso hatte das Gericht darüber zu urteilen, ob nicht sogar noch eine darüberhinausgehende Aufklärungspflicht des Versicherungsnehmers besteht (OLG Celle, Urt. v. 09.11.2015 – 8 U 101/15).

Der Fall vor dem OLG Celle

Bei der beklagten Versicherung unterhält der Kläger (Versicherungsnehmer) für seinen Sohn (versicherte Person) eine Pflegetagegeldversicherung. Die durchgeführte U6-Untersuchung des Kindes ergab, dass nach dem Gesamteindruck das Kind nicht altersgemäß entwickelt sei, u.a. eine „Entwicklungsverzögerung“ vorliege. Das Kind befand sich sodann „über Nacht“ zur Untersuchung in einem Kinder- und Jugendkrankenhaus. Ein hier durchgeführte MRT war ohne erheblichen Befund. Danach suchte die Mutter des versicherten Kindes einen Facharzt für Humangenetik zur genetischen Beratung auf. Dabei wurde eine „Entwicklungsverzögerung um etwa 8 Monate“ festgestellt. Auf dem Untersuchungsblatt der durchzuführenden U7-Untersuchung war in dem Feld „Gesamteindruck: Kind altersgemäß entwickelt“ nichts angekreuzt. Lediglich unter „sonstige Bemerkungen“ wurde aufgeführt, dass eine „globale Entwicklungsverzögerung (macht zuletzt tolle Fortschritte)“ vorliege.

Ein von der gesetzlichen Krankenversicherung beauftragtes Gutachten zum Pflegebedarf des Kindes besagte, dass wegen einer „Entwicklungsstörung der Motorik und der Sprache bei bestätigtem Gendefekt“ die Kriterien der Pflegestufe I erfüllt seien. Daraufhin machte der Kläger bei der Beklagten Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung geltend.

Der lehnte jedoch die Leistungen ab und trug vor, er hätte bei Kenntnis der nachträglich bekannt gewordenen Erkrankung des Kindes den Antrag abgelehnt. Nach den Risikogrundsätzen des Versicherers führe nämlich alleine eine Entwicklungsstörung eines Kleinkindes zwingend zur Antragsablehnung. Dazu legte die Beklagte eine nachträglich durchgeführte simulierte Risikoprüfung vor. Der Versicherer erklärte den Rücktritt vom Versicherungsvertrag sowie die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung.

Der Kläger wandte sich gegen die Entscheidung des Versicherers und begehrte die Feststellung des Fortbestands der Pflegetagegeldversicherung sowie Zahlungen. Das LG Hannover wies die Klage ab. Mit der Berufung zum OLG Celle verfolgte der Kläger sein Begehren weiter.

Wie hat das OLG Celle entschieden?

Das OLG Celle hat entschieden, dass der streitgegenständliche Versicherungsvertrag weiterhin fortbestehe. Weder der erklärte Rücktritt, noch die Anfechtung durch den Versicherer greifen durch, so das Gericht. Demnach habe der Versicherungsnehmer gemäß §§ 192 Abs. 6 S. 1 Alt. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), 1 Abs. 1, 6 Abs. 1 Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB) der beklagten Versicherung in Verbindung mit den Bedingungen des Tarifs einen Anspruch auf Zahlung des verlangten Pflegetagegeldes.

„In versicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist sowohl anwaltliches Fingerspitzengefühl, als auch jahrelange praktische Erfahrung mit Versicherungsprozessen erforderlich. Aus diesem Grunde ist stets anzuraten sich versierter und kompetenter Fachanwälte im Versicherungsrecht zu bedienen, damit bestenfalls keine Ansprüche vereitelt werden.“

Weitere Informationen zu Rechtsanwalt Jöhnke

Kontakt zum Fachanwalt für Versicherungsrecht

Erfolglose Anfechtung wegen arglistiger Täuschung

Das Gericht stellte zunächst fest, dass der Versicherungsvertrag nicht durch Anfechtung des Versicherers gemäß §§ 22 VVG, 123, 142 f. BGB rückwirkend unwirksam geworden sei. Es fehle bereits an dem objektiven Tatbestand einer Täuschung. Der Kläger habe nämlich die in dem Antragsformular gestellten Gesundheitsfragen nicht falsch beantwortet. Der Versicherungsnehmer habe keine vorvertragliche Aufklärungspflichten dadurch verletzt, dass er die Entwicklungsverzögerung nicht von sich aus, also ohne eine entsprechende Frage des Versicherers, mitgeteilt hat.

Es sei nach Auffassung des Gerichts umstritten, ob unter Geltung des novellierten VVG eine arglistige Täuschung im Sinne des § 123 Abs. 1 BGB auch in dem Verschweigen von Tatsachen bestehen kann, nach denen der Versicherer bei Antragstellung gar nicht gefragt hat. Nach allgemeinen Grundsätzen des Zivilrechts könne das bloße Verschweigen nur dann den Vorwurf einer Täuschung rechtfertigen, wenn eine Aufklärungspflicht des Versicherungsnehmers bestand, so das OLG Celle.

Zweifelhaft sei demnach, ob die Annahme einer weiter gehenden Anzeigepflicht für ungefragte Umstände bestehe, da nach § 19 Abs. 1 S. 1 VVG nur noch eine vorvertragliche Anzeigepflicht hinsichtlich solcher gefahrerheblichen Umstände bestehe, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. In Ermangelung einer besonderen gesetzlichen Reglung müsste sich diese weitergehende Anzeigepflicht aus Treu und Glauben (§ 242 BGB) ergeben.

[242BGB – Leistung nach Treu und Glauben: Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.]

Welche Ansichten werden vertreten? 

In der Literatur werde überwiegend angenommen, dass weiterhin eine vorvertragliche Aufklärungspflicht des Versicherungsnehmers in Bezug auf Umstände bestehen könne, nach denen nicht oder nicht wirksam in Textform gefragt worden ist. Bezüglich der konkreten Anforderungen für das Bestehen einer solchen Pflicht werden jedoch unterschiedliche Auffassungen vertreten, so das OLG.

Eine Aufklärungspflicht sei zum Teil bereits dann zu bejahen, wenn es um Umstände geht, die auch nach Einschätzung des Versicherungsnehmers gefahrerheblich sind, auch wenn danach nicht gefragt wurde. Diese auf subjektiver Ebene vorgenommene Einschränkung werde dabei dadurch begrenzt, dass nach allgemeinen Grundsätzen bereits bedingter Vorsatz der Gefahrerheblichkeit genüge. Dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer werde die Regelung des § 19 Abs. 1 S. 1 VVG kaum bekannt sein und könne demnach seine Einschätzung nicht beeinflussen. Daher habe nach dieser Auffassung die gesetzgeberische Wertung dieser Regelung keine Bedeutung für die Feststellung der Aufklärungspflicht bei Umständen, nach denen nicht gefragt worden ist.

Demgegenüber seien nach wohl überwiegender Auffassung (herrschende Meinung) jedoch Einschränkungen vorzunehmen. Der Versicherungsnehmer dürfe nach der gesetzlichen Wertung des § 19 Abs. 1 S. 1 VVG grundsätzlich darauf vertrauen, dass eine darüberhinausgehende Aufklärungspflicht den Versicherungsnehmern nur in Ausnahmefällen treffe.

Einer Ansicht nach sei zwischen verschiedenen Arten von Versicherungsverträgen zu differenzieren. Bei Versicherungen im Alltagsgeschäft („Jedermannsverträge“), die weitgehend standardisiert seien, wie der Krankenversicherungs- und Lebensversicherungsvertrag, sei dem Versicherer zuzumuten, seinen Fragenkatalog abschließend zu gestalten. Eine allgemeinzivilrechtliche Aufklärungspflicht bestehe hier deshalb nicht. Nach der gesetzlichen Wertung der §§ 19 ff. VVG dürfe sich der Versicherungsnehmer bei solchen Verträgen darauf verlassen, dass der Versicherer den Bereich der gefahrerheblichen Umstände überblicken könne und sein Bedürfnis nach Information im Hinblick auf solche Umstände entsprechend abgedeckt habe.

Nach einer anderen Auffassung habe der Versicherungsnehmer eine über die Beantwortung der Fragen aus dem Antrag hinausgehende Aufklärungspflicht nur in dem Ausnahmefall, dass der nicht erfragte Umstand zum einen offensichtlich gefahrerheblich, aber zum anderen so selten und fernliegend ist, dass es verständlich und dem Versicherer nicht vorwerfbar sei, wenn dieser nicht danach gefragt habe.

Streitentscheid des OLG Celle

Nach Auffassung des OLG Celle sei der herrschenden Meinung darin zuzustimmen, dass sich über die Anzeigepflicht aus § 19 Abs. 1 S. 1 VVG hinaus aus Treu und Glauben auch eine Aufklärungspflicht hinsichtlich solcher Umstände ergeben können, nach denen der Versicherer nicht oder nicht ordnungsgemäß in Textform gefragt habe. Grundsätzlich müsse sich jedoch hierbei der Versicherungsnehmer darauf verlassen können, dass der Versicherer die aus seiner Sicht gefahrerheblichen Umstände erfragt. Diesem obliege nach gesetzlicher Wertung die Mitteilung der Umstände, die er für gefahrerheblich erachtet. Versäume er dies, könne es dem Versicherungsnehmer nicht als Verstoß gegen Treu und Glauben angelastet werden, wenn der Fragenkatalog für ihn abschließend ist und er weiter gehende Überlegungen, die den Versicherer interessieren könnten, dazu nicht anstellt.

Insofern sei der überwiegenden Auffassung zuzustimmen, dass eine „spontane Anzeigepflicht“ nur bei Umständen bestehe, die zwar offensichtlich gefahrerheblich, aber so ungewöhnlich sind, dass eine auf sie abzielende Frage nicht erwartet werden könne. In dem vorliegenden Fall sei nach dieser Maßgabe jedoch nicht von einer Anzeigepflicht hinsichtlich der Entwicklungsverzögerung des Kindes auszugehen, so feststellend das Oberlandesgericht.

Entwicklungsverzögerung gefahrerheblich für eine Pflegeversicherung?

Indes erscheine es dem Gericht bereits fraglich, ob im vorliegenden Fall die Entwicklungsverzögerung aus Sicht eines Versicherungsnehmers offensichtlich gefahrerheblich für eine Pflegeversicherung ist. Nach Ansicht des OLG Celle dürfte nämlich eine frühkindliche Entwicklungsverzögerung in den meisten Fällen „auswachsen“, ohne dass sich hieraus das Risiko einer Pflegebedürftigkeit ergebe. Allerdings könne eine solche Erkrankung auch auf einer Ursache beruhen, die bei Vorliegen zweifellos gefahrerheblich wäre (z. B. Hirnschädigung aufgrund Sauerstoffmangels bei der Geburt), so das Gericht.

Es erscheine aber zweifelhaft, ob dies genüge, um in diesem Fall eine Gefahrerheblichkeit trotz des Unterbleibens der Frage im Fragenkatalog anzunehmen. Das OLG Celle betonte jedoch, dass dies im Ergebnis dahingestellt bleiben könne, da eine Entwicklungsverzögerung weder sehr selten noch ungewöhnlich ist, sodass es einer Frage des Versicherers hiernach bedürfte.

Das Gericht führte weiter aus, dass ein Versicherer, der eine Pflegeversicherung auch für Kleinkinder anbiete, ohne Weiteres auch mit einer Entwicklungsverzögerung des Kindes rechnen müsse. Dies sei bereits daran zu erkennen, dass nach dem eigenen Vorbringen der Beklagten eine Entwicklungsverzögerung sogar bereits im System der als Ablehnungsgrund hinterlegt war. Hat der Versicherer dennoch ohne nachvollziehbaren Grund danach nicht gefragt hat, so handele er seinerseits treuwidrig, wenn er hierauf nun die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung stützen möchte, nachdem sich das versicherte Risiko realisiert hat. Selbst wenn man eine Aufklärungspflicht annehme, fehle es nach Ansicht des Gerichts im vorliegenden Falle jedenfalls am Täuschungsvorsatz.

Rücktritt des Versicherers unwirksam

Der Rücktritt der Beklagten sei ebenfalls nicht wirksam erfolgt. Ein Rücktrittsrecht nach § 19 Abs. 2 VVG bestehe nicht, da der Kläger die schriftlichen Antragsfragen nicht falsch beantwortet und damit seine Anzeigepflicht aus § 19 Abs. 1 S. 1 VVG nicht verletzt habe, so das Oberlandesgericht. Die im Rahmen der Anfechtung wegen arglistiger Täuschung diskutierte weitergehende Anzeigepflicht für unerfragte Umstände sei nach Auffassung des Gerichts im Rahmen des Rücktrittsrechts aufgrund der hier getroffenen abschließenden gesetzlichen Regelung ohne Belang. Ferner komme ein Rücktrittsrecht ohnehin nur in Betracht, wenn der Versicherer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat (§ 19 Abs. 5 S. 1 VVG). Dies könne hier nicht festgestellt werden, weiter das Gericht. Die Beklagte könne nämlich das maßgebliche Antragsformular nicht vollständig vorlegen.

Sie sind von einer Leistungsablehnung betroffen und Ihre Versicherung reguliert nicht?

Wenn Ihre Versicherung nicht im Versicherungsfall nicht leistet, kann dies mehrere Gründe haben. Trägt der Versicherer vor, es bestünde sogar eine „spontane Anzeigeobliegenheit“, so sollte zeitnah ein Fachanwalt für Versicherungsrecht konsultiert werden.

Weitere Informationen zu Rechtsanwalt Jöhnke

Kontakt zum Fachanwalt für Versicherungsrecht

Kann die Entscheidung des OLG Celle überzeugen?

Die Entscheidung des OLG Celle kann im Ergebnis überzeugen. Das Gericht bezieht sich in seiner Entscheidung unter anderem auf die Regelung des § 19 Abs. 1 VVG im Rahmen der spontanen Anzeigepflicht und betont dabei die gesetzliche Wertung dieser Regelung. Ferner misst es dem Grundsatz von Treu und Glauben die gebotene Bedeutung bei. Zu Recht sieht das Gericht gerade keinen Verstoß gegen Treu und Glauben darin, wenn der Fragenkatalog für den Versicherungsnehmer abschließend ist und er weiter gehende Überlegungen dazu nicht anstellt.

Zum anderen führt das OLG Celle richtigerweise aus, dass das Aufklärungsinteresse unter Beachtung von Treu und Glauben berücksichtigt werden muss, allerdings nur in besonderen Ausnahmefällen. Zutreffend wurde im Streitfall seitens des Gerichts der Ausnahmefall nicht zum Regelfall umgewandelt.

Allerdings weist die Entscheidung auch Unklarheiten im Hinblick darauf, wann ein Umstand offensichtlich gefahrerheblich ist. Das OLG Celle bezieht sich dabei auf solche Gefahrumstände, die so ungewöhnlich sind, dass eine auf sie abzielende Frage nicht erwartet werden. Wann diese Voraussetzungen vorliegen, wird jedoch nicht eindeutig festgelegt. Nähere Ausführungen dazu macht das Gericht nicht.

Auswirkungen auf die Praxis

Die Entscheidung des OLG Celle weist eine sehr hohe Relevanz für die Praxis, respektive Vermittler-Praxis auf. Einerseits stärkt diese Entscheidung die Rechte der Versicherungsnehmer hinsichtlich einer etwaigen „spontanen Anzeigepflicht“. Andererseits berücksichtigt sie die Rechte der Versicherer in Bezug auf die Leistungsfreiheit in Ausnahmefällen. Allerdings bildet weiterhin der allgemein anerkannte Umstand, dass den Versicherungsnehmer keine spontane Anzeigeobliegenheit trifft, den Regelfall. Mithin lässt sich keine eindeutige und einheitliche, höchstrichterliche Regelung für den Fall der sogenannten „spontanen Anzeigeobliegenheit“ im Versicherungsfall feststellen. Jeder Einzelfall muss damit auch „im Einzelfall“ geprüft werden.

Eine lesenswerte Übersicht zum Bereich der „spontanen Anzeigeobliegenheit“ ist nachfolgend zu finden:

Weitere diesbezügliche Urteile zu diesem Bereich sind nachfolgend zu finden:

Damit bleibt festzuhalten, dass es quasi unabdingbar ist, jeden Versicherungsfall anwaltlich überprüfen zu lassen und frühzeitig eine kompetente Beratung durch versierte Fachanwälte für Versicherungsrecht in Anspruch zu nehmen, um eine spätere Leistungsablehnung im Rahmen der vertraglich zugesicherten Ansprüche des Versicherten bestenfalls zu vermeiden.

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz
Fachanwalt für Informationstechnologierecht

Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB  

Bleiben Sie informiert – unser Newsletter!

Verpassen Sie auch zukünftig keinen Beitrag unserer Kanzlei. Über unseren 2mal monatlich erscheinenden Newsletter erhalten Sie stets die aktuellen Beiträge unserer Kanzlei zu den Themen Versicherungsrecht, Bank- und Kapitalmarktrecht, Vertriebsrecht, Handels- und Gesellschaftsrecht und Wettbewerbsrecht. Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung.