Verweigert der Versicherer Ihnen eine Leistung aus Ihrer Versicherung?

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Pflegetagegeldversicherung: ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG erklärt Anfechtung und hilfsweise Rücktritt vom Versicherungsvertrag und lässt Maßnahmen durch staatliche Ermittlungsbehörden gegen Versicherungsnehmerin prüfen!

Die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG (kurz: AO) aus Vechta erklärt die Anfechtung und hilfsweise Rücktritt vom Versicherungsvertrag in der Sparte Pflegetagegeldversicherung. Was hinter diesem Vorgehen der AO steckt und warum das Versicherungsunternehmen sich gegen seine eigenen Vertragspartner wendet, soll dieser Beitrag aufzeigen.

Welcher Sachverhalt liegt dieser Rechtsstreitigkeit zu Grunde?

Im Streitfall hat die Versicherungsnehmerin im Oktober 2020 mit Antrag für Ihren im August 2020 geborenen Sohn (versicherte Person) eine private Pflegezusatzversicherung zur sozialen Pflegepflichtversicherung abgeschlossen. Die Versicherung begann ab November 2020.

Im Februar 2021 forderte die Versicherungsnehmerin mit Antrag die Erbringung von Versicherungsleistungen durch den Versicherer, da für die versicherte Person bei einer Begutachtung ein Pflegegrad festgestellt wurde. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung stellte die Versicherungsnehmerin sodann den Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad.

Zur weiteren Bearbeitung des Leistungsantrages hielt der Versicherer Rückfragen bei anderen privaten Versicherungsgesellschaften für erforderlich und forderte hierfür von der Versicherungsnehmerin die Erklärung der Einwilligung zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten und Entbindung von der Schweigepflicht. Dieser Forderung kam die Versicherungsnehmerin jedoch nicht nach. Die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG lehnte daraufhin die Erbringung der vertraglich vereinbarten Leistung(en) ab.

AO leistet nicht und macht Gestaltungsrechte geltend!

Im April 2021 erklärte die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG die Anfechtung des Versicherungsvertrages gemäß § 22 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit § 123 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) und trat hilfsweise gemäß § 19 Abs. 2 VVG von dem Versicherungsvertrag zurück. Weiterhin sprach das Versicherungsunternehmen gemäß § 10 Abs. 2 MB/EPV (Allgemeine Versicherungsbedingungen) in Verbindung mit § 28 Abs. 1 VVG die fristlose Kündigung des Vertragsverhältnisses aus.

Was wirft die AO der Versicherungsnehmerin vor?

Die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG erklärt in ihrem Schreiben an die Versicherungsnehmerin:

Nach ganzheitlicher Bewertung aller vorliegenden Informationen, aufgrund der persönlichen und telefonischen Gesprächen mit Ihnen und Ihren Verhaltensweisen, müssen wir davon ausgehen, dass Sie für Ihren Sohn … weitere Pflegetagegeldverträge bei anderen Versicherungsgesellschaften abgeschlossen haben und zudem bereits bei Abschluss des Vertrages bei uns die Absicht bei Ihnen bestand, einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung für Ihren Sohn zu stellen. Die ausdrücklichen Fragen danach haben Sie im Antragsformular verneint.

Die Anfechtung hat zur Folge, dass der Versicherungsvertrag von Beginn an nichtig ist und eine Leistungspflicht unsererseits gemäß § 21 Abs. 2 S. 2 VVG nicht besteht. Die Beiträge stehen uns als Versicherer gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 VVG bis zum Zugang dieser Anfechtungserklärung zu (…)

Davon losgelöst können aus der Pflegetagegeldversicherung keine Leistungen zur Verfügung gestellt werden, da die Fälligkeit der Leistung gemäß § 14 VVG nicht festgestellt werden kann (…)

Aufgrund Ihrer Verweigerung der Entbindung von der Schweigepflicht für die anderen Mitgliedsunternehmen der Privaten Krankenversicherung können wir keine abschließende Feststellung des Versicherungsfalles vornehmen, woraus keine Fälligkeit der Leistung(en) resultiert.”

Auch teilte die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG der Versicherungsnehmerin mit, dass die Einleitung weiterer Maßnahmen durch staatliche Ermittlungsbehörden derzeit geprüft werde.

Digitaler Vermittler-Treff 2022

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow bietet auch 2022 wieder digitale Vermittler-Treffs an. Aufgrund der aktuellen Coronasituation finden diese ausschließlich als Livestream statt. Nutzen Sie die Gelegenheit im Rahmen der kostenlosen Weiterbildungsveranstaltung spannende rechtliche Themen rund um das Vermittler-/Maklerbüro näher kennenzulernen. Informationen zur Agenda finden Sie unter folgendem Link:

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Rechtliche Würdigung der Kanzlei Jöhnke & Reichow

Nachdem der Versicherer die Erbringung vertraglich geschuldeter Leistungen ablehnte, beauftragte die Versicherungsnehmerin die auf Versicherungsrecht spezialisierte Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte mit der Wahrnehmung ihrer Interessen.

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow ist der Ansicht, dass die Weigerung des Versicherers, die vertragsgemäßen Leistungen zu erbringen weder nachvollziehbar noch im Ergebnis zulässig ist.

Die Anfechtung wegen einer – vermeintlichen – Anzeigepflichtverletzung und der hilfsweise erklärte Rücktritt vom Versicherungsvertrag durch den Versicherer seien rechtlich nicht gerechtfertigt. Denn es habe nach – Ansicht der Kanzlei Jöhnke & Reichow – vorliegend nicht einmal eine vorvertragliche Anzeigepflicht hinsichtlich der in Rede stehenden und diagnostizierten Fehlbildung in Form von „Klumpfuß“ bestanden. Die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG habe nämlich in den dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Vertragsbedingungen keine dahingehende Frage aufgenommen, ob bei der zu versichernden Person eine diesbezügliche Fehlbildung vorliege.

Zwar kann sich hinsichtlich der Anzeigepflicht aus § 19 Abs. 1 S. 1 VVG aus Treu und Glauben eine sogenannte „spontane Anzeigeobliegenheit“ hinsichtlich solcher Umstände ergeben, nach denen der Versicherer nicht oder nicht ordnungsgemäß in Textform gefragt habe. Grundsätzlich müsse sich jedoch dabei der Versicherungsnehmer darauf verlassen können, dass der Versicherer die aus seiner Sicht gefahrerheblichen Umstände erfragt (siehe hierzu ein weitergehender Beitrag: Versicherungsrecht: Die spontane Anzeigeobliegenheit der Versicherten – ein Mythos oder gelebte Pflicht?).

Ein solcher „Ausnahmefall“ einer möglichen spontanen Anzeigeobliegenheit kommt nach Auffassung der Fachanwälte von Jöhnke & Reichow vorliegend jedoch nicht in Betracht. Aus dem Versicherungsantrag gehen keine Fragen hervor, welche die Versicherungsnehmerin hätte noch weitergehend beantworten können. Es seien daher keinerlei weitergehende Angaben im Versicherungsantrag zu machen, als diejenigen, nach denen der Versicherer in Textform (vgl. § 19 VVG) gefragt hat. Den Antrag auf Abschluss der Pflegetagegeldversicherung hatte der Versicherer unstreitig angenommen und den Vertrag policiert. Dementsprechend liegt – nach Ansicht der Kanzlei Jöhnke & Reichow – keine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vor. Damit habe die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG gegen ihre Pflichten aus dem Versicherungsvertrag verstoßen und befindet sich im Verzug mit vertraglich geschuldeten Leistungen.

Somit habe die AO gegen ihre Pflichten aus dem Versicherungsvertrag verstoßen und befinde sich im Verzug mit vertraglich geschuldeten Leistungen.

Rechtsprechung zur “spontanen Anzeigeobliegenheit”

Im Folgenden möchte die Kanzlei Jöhnke & Reichow über gerichtliche Verfahren und Entscheidungen – auszugsweise – berichten, in denen es um ähnliche Rechtsfragen wie im hiesigen Fall ging:

OLG Hamm v. 27.02.2015 – 20 U 26/15

Das OLG Hamm hat in einem Fall zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden. Das LG Münster habe zu Recht angenommen, dass die Beklagte den Nachweis einer objektiven Anzeigepflichtverletzung durch die Klägerin nicht geführt habe. Vor dem OLG ging es um die Feststellung des Fortbestehens einer von der klagenden Versicherungsnehmerin bei der Beklagten unterhaltenen Lebensversicherung mit vorgezogener Leistung bei Eintritt einer schweren Krankheit („Dread-Disease-Versicherung“). Der schriftliche Versicherungsantrag der zu versichernden Person wurde damals von einem Versicherungsvermittler des Versicherers aufgenommen. Die Versicherte meldete dem Versicherer so dann einen Leistungsfall wegen einer Erkrankung an Multiple Sklerose (MS). Die Beklagte lehnte die Leistung aus der Versicherung ab. Sie erklärte die Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung und den Rücktritt wegen Verletzung von Anzeigeobliegenheiten. Die Klägerin habe bestimmte Fragen aus dem Versicherungsantrag falsch beantwortet.

Eine Anzeigepflicht bestehe nach Ansicht des Senats nur bei solchen Gefahrumständen, nach denen der Versicherer ausdrücklich in Textform gemäß § 126b BGB gefragt hat. Dies sei in diesem Fall nicht geschehen. Verlange man von der Klägerin eine Mitteilung eines nicht erfragten Umstands, so käme dies zur Annahme einer weitergehenden spontanen Anzeigepflicht. Eine solche Pflicht aus Treu und Glauben komme nach Ansicht des OLG Hamm nur dann in Betracht, wenn es sich um die Mitteilung außergewöhnlicher und besonders grundlegender Informationen handelt, die das Aufklärungsinteresse des Versicherers so grundlegend berühren, dass sich dem Versicherungsnehmer ihre Mitteilungsbedürftigkeit aufdrängen müsste.

Das Gericht vertritt die Auffassung, dass die Klägerin nicht verpflichtet gewesen sei, den im Zusammenhang mit ihrem stationären Aufenthalt wegen der Sehnerventzündung ihr gegenüber geäußertem Verdacht auf Multiple Sklerose anzugeben. Sowohl vor dem LG Münster als auch vor dem OLG Hamm hatte die Versicherungsnehmerin Erfolg.

Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.

OLG Celle v. 09.11.2015 – 8 U 101/15

In einem Fall hat das OLG Celle zugunsten des Versicherten entschieden, nämlich dass der streitgegenständliche Versicherungsvertrag trotz erklärtem Rücktritt und erklärter Anfechtung durch den Versicherer weiterhin fortbestehe. Dem Versicherungsnehmer stehe damit der Anspruch auf Leistung aus der Versicherung zu. Es könne sich zwar über die Anzeigepflicht aus § 19 Abs. 1 S. 1 VVG hinaus aus Treu und Glauben auch eine Aufklärungspflicht hinsichtlich solcher Umstände ergeben, nach denen der Versicherer nicht oder nicht ordnungsgemäß in Textform gefragt habe. Grundsätzlich müsse sich jedoch dabei der Versicherte darauf verlassen können, dass der Versicherer die aus seiner Sicht gefahrerheblichen Umstände erfragt. Ausnahmen hiervon könne es jedoch geben. Insofern bestehe eine „spontane Anzeigeobliegenheit“ nur bei Umständen, die zwar offensichtlich gefahrerheblich, aber so ungewöhnlich sind, dass eine auf sie abzielende Frage nicht erwartet werden könne.

Im Streitfall ging es um eine Pflegetagegeldversicherung. Der Versicherungsnehmer unterhielt diese Versicherung bei dem Versicherer für seinen Sohn (versicherte Person). Auf dem Untersuchungsblatt der durchzuführenden U7-Untersuchung war in dem Feld „Gesamteindruck: Kind altersgemäß entwickelt“ nichts angekreuzt. Lediglich unter „sonstige Bemerkungen“ wurde aufgeführt, dass eine „globale Entwicklungsverzögerung (macht zuletzt tolle Fortschritte)“ vorliege.

Ein von der gesetzlichen Krankenversicherung beauftragtes Gutachten ergab, dass die Kriterien der Pflegestufe I erfüllt seien. Daraufhin machte der Kläger bei der Beklagten Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung geltend. Der Versicherer hätte jedoch bei Kenntnis der ihr nachträglich bekannt gewordenen Erkrankung des Kindes den Antrag insgesamt abgelehnt. Nach den Risikogrundsätzen des Versicherers führe nämlich alleine eine Entwicklungsstörung eines Kleinkindes zwingend zur Antragsablehnung. Daraufhin erklärte er den Rücktritt vom Versicherungsvertrag, den er in seiner Klageerwiderung zusätzlich wegen arglistiger Täuschung angefochten hatte. Der Versicherer hatte damit aber keinen Erfolg.

Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.

OLG Karlsruhe v. 20.04.2018 – 12 U 156/16

Vor dem OLG Karlsruhe ging es um einen besonderen Fall. Der klagende Versicherungsnehmer unterhielt bei der beklagten Versicherung eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Besonderheit des Streitfalles bestand darin, dass der Versicherungsvertrag keine Gesundheitsfragen enthielt. Stattdessen enthielt dieser eine vorgedruckte und vom Kläger anzukreuzende Erklärung, mit dem folgenden Inhalt:

„Ich erkläre, dass bei mir bis zum heutigen Tage weder ein Tumorleiden (Krebs), eine HIV-Infektion (positiver AIDS-Test), noch eine psychische Erkrankung oder ein Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) diagnostiziert oder behandelt wurden. Ich bin nicht pflegebedürftig. Ich bin fähig, in vollem Umfang meiner Berufstätigkeit nachzugehen.“

Nur im Falle der Nichtabgabe dieser Erklärung hätte der Versicherungsnehmer ein anderes Formular ausfüllen müssen, das zahlreiche Gesundheitsfragen vorsah, die auch Krankheiten „des Gehirns, Rückenmarks oder der weiteren Nerven“ betrafen. Da der Kläger die vorangegangene Erklärung ankreuzte, die sich ausdrücklich auf lediglich vier Erkrankungen bezog, musste er die Frage aus dem anderen Formular nicht mehr beantworten. Bei der Antragstellung war der Versicherungsnehmer bereits an Multiple Sklerose erkrankt. Dieses war ihm auch bekannt. So dann stellte er beim Versicherer einen Leistungsantrag. Diesen lehnte der Versicherer wegen arglistiger Täuschung ab, erklärte den Rücktritt sowie hilfsweise die Kündigung des Versicherungsvertrages. Das LG Heidelberg hatte die Klage des Versicherten sogar abgewiesen. Auch vor dem OLG Karlsruhe hatte der Versicherungsnehmer keinen Erfolg.

Ob für den Versicherten darüber hinaus die Aufklärungspflicht bestehe, auch ohne Frage des Versicherers auf gefahrerhebliche Umstände hinzuweisen, sei eine umstrittene Frage, könne aber im Streitfall dahinstehen. Denn eine sog. „spontane Anzeigeobliegenheit“ des Klägers bestand hier nicht. Der Versicherer habe dem Versicherungsnehmer in Form der vorformulierten Erklärung nur spezifische Fragen zu seinem Gesundheitszustand gestellt, die seine bestehende Erkrankung, Multiple Sklerose, gerade nicht erfassten. Ob für den Versicherungsnehmer nach der VVG-Reform 2007 die Pflicht bestehe, auch ohne entsprechende Frage des Versicherers auf gefahrerhebliche Umstände hinzuweisen, sei in der Rechtsprechung und Literatur umstritten. In diesem Fall treffe den Versicherten dennoch eine solche Pflicht nicht.

Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.

LG Münster, Urt. v. 03.01.2022 – 115 O 199/20

Auch das LG Münster hat jüngst im Streitfall zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden. Dabei handelt es sich um die Mandantschaft der Kanzlei Jöhnke & Reichow. Der Kläger hat hier einen Anspruch auf Zahlung von Pflegetagegeld zugesprochen bekommen. Außerdem bestehe der zwischen den Parteien geschlossene Pflegetagegeldversicherungsvertrag unverändert fort. Der Versicherungsvertrag sei nicht vom Versicherer wirksam angefochten worden. Es fehle nämlich an der arglistigen Täuschung. Im Rahmen der Nachversicherung des Kindes hat die Beklagte keine Gesundheitsfragen gestellt. Insbesondere wurde der Kläger im Rahmen des Abschlusses seiner Versicherung nicht nach etwaigen Krankheiten oder Störungen seines ungeborenen Kindes gefragt.

Die Kammer stellte außerdem fest, dass der Kläger seine vorvertraglichen Aufklärungspflichten nicht verletzt habe, indem er die pränatale Diagnose eines hypoplastischen Linksherzsyndroms bei seinem Kind nicht von sich aus mitgeteilt hat. Es sei umstritten, ob eine arglistige Täuschung auch in dem Verschweigen von Tatsachen bestehen kann, nach denen der Versicherer bei Antragstellung gar nicht gefragt hat. Dies könne sich mangels spezieller gesetzlicher Regelung nur aus Treu und Glauben nach § 242 BGB ergeben. Danach bestehe eine “spontane Anzeigepflicht” nur dann, wenn es sich um die Mitteilung außergewöhnlicher und besonders grundlegender Informationen handelt, die das Aufklärungsinteresse des Versicherers so grundlegend berühren, dass sich dem Versicherungsnehmer ihre Mitteilungsbedürftigkeit aufdrängen müsste.

Im Streitfall greife eine sich aus Treu und Glauben ergebende Aufklärungspflicht indes nicht. Beim Kind des Versicherungsnehmers war in der 23./24. Schwangerschaftswoche ein hypoplastischer Linksherzsyndrom diagnostiziert worden. Die Kläger beantragte im November 2019 eine Nachversicherung für das neugeborene Kind bei dem Versicherer. Auf die beim Kind diagnostizierte Erkrankung wies der Kläger jedoch nicht hin. Nach Erlangung von Kenntnis darüber erklärte der Versicherer die Anfechtung des Versicherungsvertrages. Ohne Erfolg! In diesem Verfahren obsiegte die Kanzlei Jöhnke & Reichow!

Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.

Fazit und Hinweis für Betroffene Versicherungsnehmer und Vermittler

Der vorliegende Rechtsstreit konnte außergerichtlich keine Erledigung finden. Die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG war für eine außergerichtliche Erledigung nicht bereit. Daher hat die Kanzlei Jöhnke & Reichow in diesem Fall nunmehr öffentliche Klage zum zuständigen Landgericht eingereicht. Der Versicherungsnehmerin bliebt vorliegend keine andere Möglichkeit, als gerichtliche Hilfe wegen des Verhaltens der Versicherung in Anspruch zu nehmen.

Der Ausgang dieser Rechtsstreitigkeit bleibt zunächst abzuwarten. Schaut man sich aber die oben aufgeführten sowie weitergehend ergangenen gerichtlichen Entscheidungen der Landgerichte und Oberlandesgerichte an, so spricht dies „Bände“. Nach alledem ist das Verhalten der Versicherung in keinster Weise nachvollziehbar, zumal auch mehrfach versucht wurde eine vorgerichtliche Lösung zu finden.

Bemerkenswert ist, dass einige Versicherungen in Rahmen von vergleichbaren Pflegeversicherungsfällen sich von den Versicherten trennen. Dabei lösen die Versicherungen das Versicherungsverhältnis mit dem Versicherungsnehmer durch Anfechtung, Rücktritt oder Kündigung. Die Kanzlei Jöhnke & Reichow wird ebenso über andere Verfahren berichten.

In diesem Zusammenhang ist stets daher festzuhalten, dass es unabdingbar ist, jede Leistungsablehnung bzw. Leistungseinstellung anwaltlich überprüfen zu lassen und frühzeitig eine kompetente Beratung durch versierte Fachanwälte für Versicherungsrecht in Anspruch zu nehmen, um die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag zu erhalten.

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz
Fachanwalt für Informationstechnologierecht
Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB 

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