Die Union Krankenversicherung AG (kurz: UKV) aus Saarbrücken erklärt die Anfechtung und hilfsweise Kündigung eines Versicherungsvertrages in der Sparte Pflegetagegeldversicherung. Was hinter diesem Vorgehen der UKV steckt und warum das Versicherungsunternehmen sich gegen seine eigenen Vertragspartner wendet, soll dieser Beitrag aufzeigen.
In einem vorliegenden Fall stellte Versicherungsnehmerin im März 2019 bei der Union Krankenversicherung AG einen Antrag auf Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung. Dieser Versicherungsantrag wurde von der UKV angenommen und policiert. Betreut wurde der streitgegenständlichen Versicherungsvertrag von einem Versicherungsmakler. Dieser hat vorliegend die Antragsstrecke bis hin zur Policierung, mithin den gesamten Vermittlungsvorgang überwacht und betreut.
Die entsprechenden Gesundheitsfragen wurden von der Versicherungsnehmerin zusammen mit dem Versicherungsmakler wahrheitsgemäß beantwortet. Das Versicherungsverhältnis begann damit im April 2019. Der Versicherungsvertrag umfasst für die versicherte Person des Versicherungsvertrages, also die im März 2019 geborene Tochter der Versicherungsnehmerin, entsprechende Pflegeleistungen im Rahmen von vorher fest definierten Tagessätzen.
Aufgrund einer Fußfehlstellung – sogenannter “Klumpfuß” – bei dem Kind, trat sodann eine Pflegebedürftigkeit ein. Im Juli 2019 wurde durch den sozialmedizinischen Dienst der Krankenkasse ein entsprechender Pflegegrad für das Kind festgestellt. Die UKV hat daraufhin im Januar 2020 die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag anerkannt und zunächst auch vertragsgemäße Leistungen an die Versicherungsnehmerin erbracht.
Die Union Krankenversicherung AG stellte jedoch ab April 2021 die Leistungen aus der Pflegezusatzversicherung ein. Die Versicherungsnehmerin forderte sodann den Versicherer unter Fristsetzung auf, die vertragsgemäßen Leistungen weiter zu erbringen. Dem kam die Union Krankenversicherung AG jedoch nicht nach.
Ende April 2021 beauftrage die UKV einen Gerichtsvollzieher, welcher der Versicherungsnehmerin ein Schreiben mit dem folgenden Inhalt – auszugsweise dargestellt – förmlich zustellte:
„Wir erklären deshalb die Anfechtung des Versicherungsvertrages nach § 22 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit § 123 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Zudem kündigen wir den Vertrag nach § 314 Abs. 1 BGB hilfsweise außerordentlich wegen des Erschleichens von Versicherungsleistungen, da wegen des schweren Pflichtverstoßes des Versicherungsnehmers nach einer Abwägung der beiderseitigen Interessen der Union Krankenversicherung AG die Fortsetzung des Versicherungsvertrages nicht zugemutet werden kann.“
Die UKV erklärt in ihrem Schreiben an die Versicherungsnehmerin weiter:
„Nach einer unnatürlichen Häufung von Anträgen für allein versicherte Kinder mit einem hohen Pflegetagegeld, die kurz nach Vertragsbeginn einen Leistungsantrag im Zusammenhang mit der Diagnose „Klumpfuß“ gestellt haben, haben wir umfangreiche Ermittlungen durchgeführt.“
Was genau die UKV mit „umfangreichen Ermittlungen“ meint und was sich dahinter verbirgt, erklärt der Versicherer jedoch nicht. Weiter teilt die UKV mit:
„Nach unseren Recherchen waren Sie bereits vor der Unterzeichnung des Aufnahmeantrages ihres Kindes informiert, dass wegen des angeborenen Klumpfußes eine Leistung aus der privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherung beantragt werden kann. Zudem haben Sie bereits vor der Unterzeichnung des Aufnahmeantrages geplant, einen Antrag auf Leistungen zu stellen. Dies haben Sie uns im Aufnahmeantrag vom XX.XX.2019 bewusst verschwiegen. Wenn uns dies bekannt gewesen wäre, hätten wir den Antrag für Ihr Kind nicht annehmen können. Bei unserer Tarifkalkulation gehen wir von einem durchschnittlichen Kostenrisiko aus. Ist dies erhöht, weil bereits feststeht, dass der Versicherungsfall in absehbarer Zeit eintreten wird oder bereits eingetreten ist, können wir den Versicherungsschutz nicht übernehmen. Das Verschweigen wiegt umso schwerer, weil wir im Aufnahmeantrag ausdrücklich nach einer geplanten Antragstellung von Leistungen aus einer privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherung gefragt haben. Wir müssen zudem von einer bewussten Leistungserschleichung ausgehen.“
Die UKV scheint also nach ihren „umfangreichen Ermittlungen“ davon auszugehen, dass die Versicherungsnehmerin bereits vor Beantragung des Versicherungsschutzes „geplant“ habe, einen Pflegeantrag zu stellen. Ebenfalls scheint die UKV der Auffassung zu sein, die Versicherungsnehmerin habe die Diagnose Klumpfuß „verschwiegen“.
Die UKV kündigte mittels des vorgenannten Schreibens ebenfalls an – “zu Unrecht” – gezahlte Leistungen von der Versicherungsnehmerin zurückzufordern.
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Nachdem der Versicherer die vertraglich geschuldeten Leistungen endgültig einstellte und sogar eine Leistungsrückforderung androhte, beauftragte die Versicherungsnehmerin die auf Versicherungsrecht spezialisierte Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte mit der Wahrnehmung ihrer Interessen.
Die Kanzlei Jöhnke & Reichow vertritt die Auffassung, dass die Weigerung des Versicherers, die vertragsgemäßen Leistungen zu erbringen rechtlich nicht nachvollziehbar und haltbar ist. Denn in dem zugrunde liegenden Versicherungsantrag wurden keine derartigen Fragen in Bezug auf eine Fußfehlstellung (“Klumpfuß”) gestellt, welche die Versicherungsnehmerin hätte verschweigen können. Auch waren die Fragen im Versicherungsantrag nicht so zu verstehen, dass diesbezüglich ungefragt hätten Angaben gemacht werden müssen.
Damit sei die Anfechtung wegen einer – vermeintlichen – Anzeigepflichtverletzung und die hilfsweise erklärte Kündigung des Versicherungsvertrages durch den Versicherer rechtlich nicht gerechtfertigt. Denn es habe nach – Ansicht der Kanzlei Jöhnke & Reichow – vorliegend nicht einmal eine vorvertragliche Anzeigepflicht hinsichtlich der in Rede stehenden und diagnostizierten Fehlbildung in Form von „Klumpfuß“ bestanden. Die Union Krankenversicherung AG habe nämlich in den dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Vertragsbedingungen keine dahingehende Frage aufgenommen, ob bei der versicherten Person eine diesbezügliche Fehlbildung vorliege.
Zwar kann sich hinsichtlich der Anzeigepflicht aus § 19 Abs. 1 S. 1 VVG aus Treu und Glauben eine sogenannte „spontane Anzeigeobliegenheit“ hinsichtlich solcher Umstände ergeben, nach denen der Versicherer nicht oder nicht ordnungsgemäß in Textform gefragt habe. Grundsätzlich müsse sich jedoch dabei der Versicherungsnehmer darauf verlassen können, dass der Versicherer die aus seiner Sicht gefahrerheblichen Umstände erfragt (siehe hierzu ein weitergehender Beitrag: Versicherungsrecht: Die spontane Anzeigeobliegenheit der Versicherten – ein Mythos oder gelebte Pflicht?).
Ein solcher „Ausnahmefall“ einer möglichen spontanen Anzeigeobliegenheit kommt nach Auffassung der Fachanwälte von Jöhnke & Reichow vorliegend jedoch nicht in Betracht. Denn die Versicherungsnehmerin durfte nach Auffassung der Kanzlei auf die „verkürzten Gesundheitsfragen“ der Union Krankenversicherung AG vertrauen, so dass keinerlei weitergehende Angaben im Versicherungsantrag zu machen, als diejenigen, nach denen der Versicherer in Textform (vgl. § 19 VVG) gefragt hat. Den Antrag auf Abschluss der Pflegetagegeldversicherung hatte die UKV unstreitig angenommen und den Vertrag policiert. Dementsprechend liegt – nach Ansicht der Kanzlei Jöhnke & Reichow – keine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vor. Damit habe die Union Krankenversicherung AG gegen ihre Pflichten aus dem Versicherungsvertrag verstoßen und befindet sich im Verzug mit vertraglich geschuldeten Leistungen.
Im Folgenden möchte die Kanzlei Jöhnke & Reichow über gerichtliche Verfahren und Entscheidungen – auszugsweise – berichten, in denen es um ähnliche Rechtsfragen wie im hiesigen Fall ging:
Das OLG Hamm hat in einem Fall zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden. Das LG Münster habe zu Recht angenommen, dass die Beklagte den Nachweis einer objektiven Anzeigepflichtverletzung durch die Klägerin nicht geführt habe. Vor dem OLG ging es um die Feststellung des Fortbestehens einer von der klagenden Versicherungsnehmerin bei der Beklagten unterhaltenen Lebensversicherung mit vorgezogener Leistung bei Eintritt einer schweren Krankheit („Dread-Disease-Versicherung“). Der schriftliche Versicherungsantrag der zu versichernden Person wurde damals von einem Versicherungsvermittler des Versicherers aufgenommen. Die Versicherte meldete dem Versicherer so dann einen Leistungsfall wegen einer Erkrankung an Multiple Sklerose (MS). Die Beklagte lehnte die Leistung aus der Versicherung ab. Sie erklärte die Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung und den Rücktritt wegen Verletzung von Anzeigeobliegenheiten. Die Klägerin habe bestimmte Fragen aus dem Versicherungsantrag falsch beantwortet.
Eine Anzeigepflicht bestehe nach Ansicht des Senats nur bei solchen Gefahrumständen, nach denen der Versicherer ausdrücklich in Textform gemäß § 126b BGB gefragt hat. Dies sei in diesem Fall nicht geschehen. Verlange man von der Klägerin eine Mitteilung eines nicht erfragten Umstands, so käme dies zur Annahme einer weitergehenden spontanen Anzeigepflicht. Eine solche Pflicht aus Treu und Glauben komme nach Ansicht des OLG Hamm nur dann in Betracht, wenn es sich um die Mitteilung außergewöhnlicher und besonders grundlegender Informationen handelt, die das Aufklärungsinteresse des Versicherers so grundlegend berühren, dass sich dem Versicherungsnehmer ihre Mitteilungsbedürftigkeit aufdrängen müsste.
Das Gericht vertritt die Auffassung, dass die Klägerin nicht verpflichtet gewesen sei, den im Zusammenhang mit ihrem stationären Aufenthalt wegen der Sehnerventzündung ihr gegenüber geäußertem Verdacht auf Multiple Sklerose anzugeben. Sowohl vor dem LG Münster als auch vor dem OLG Hamm hatte die Versicherungsnehmerin Erfolg.
Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.
In einem Fall hat das OLG Celle zugunsten des Versicherten entschieden, nämlich dass der streitgegenständliche Versicherungsvertrag trotz erklärtem Rücktritt und erklärter Anfechtung durch den Versicherer weiterhin fortbestehe. Dem Versicherungsnehmer stehe damit der Anspruch auf Leistung aus der Versicherung zu. Es könne sich zwar über die Anzeigepflicht aus § 19 Abs. 1 S. 1 VVG hinaus aus Treu und Glauben auch eine Aufklärungspflicht hinsichtlich solcher Umstände ergeben, nach denen der Versicherer nicht oder nicht ordnungsgemäß in Textform gefragt habe. Grundsätzlich müsse sich jedoch dabei der Versicherte darauf verlassen können, dass der Versicherer die aus seiner Sicht gefahrerheblichen Umstände erfragt. Ausnahmen hiervon könne es jedoch geben. Insofern bestehe eine „spontane Anzeigeobliegenheit“ nur bei Umständen, die zwar offensichtlich gefahrerheblich, aber so ungewöhnlich sind, dass eine auf sie abzielende Frage nicht erwartet werden könne.
Im Streitfall ging es um eine Pflegetagegeldversicherung. Der Versicherungsnehmer unterhielt diese Versicherung bei dem Versicherer für seinen Sohn (versicherte Person). Auf dem Untersuchungsblatt der durchzuführenden U7-Untersuchung war in dem Feld „Gesamteindruck: Kind altersgemäß entwickelt“ nichts angekreuzt. Lediglich unter „sonstige Bemerkungen“ wurde aufgeführt, dass eine „globale Entwicklungsverzögerung (macht zuletzt tolle Fortschritte)“ vorliege.
Ein von der gesetzlichen Krankenversicherung beauftragtes Gutachten ergab, dass die Kriterien der Pflegestufe I erfüllt seien. Daraufhin machte der Kläger bei der Beklagten Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung geltend. Der Versicherer hätte jedoch bei Kenntnis der ihr nachträglich bekannt gewordenen Erkrankung des Kindes den Antrag insgesamt abgelehnt. Nach den Risikogrundsätzen des Versicherers führe nämlich alleine eine Entwicklungsstörung eines Kleinkindes zwingend zur Antragsablehnung. Daraufhin erklärte er den Rücktritt vom Versicherungsvertrag, den er in seiner Klageerwiderung zusätzlich wegen arglistiger Täuschung angefochten hatte. Der Versicherer hatte damit aber keinen Erfolg.
Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.
Vor dem OLG Karlsruhe ging es um einen besonderen Fall. Der klagende Versicherungsnehmer unterhielt bei der beklagten Versicherung eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Besonderheit des Streitfalles bestand darin, dass der Versicherungsvertrag keine Gesundheitsfragen enthielt. Stattdessen enthielt dieser eine vorgedruckte und vom Kläger anzukreuzende Erklärung, mit dem folgenden Inhalt:
„Ich erkläre, dass bei mir bis zum heutigen Tage weder ein Tumorleiden (Krebs), eine HIV-Infektion (positiver AIDS-Test), noch eine psychische Erkrankung oder ein Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) diagnostiziert oder behandelt wurden. Ich bin nicht pflegebedürftig. Ich bin fähig, in vollem Umfang meiner Berufstätigkeit nachzugehen.“
Nur im Falle der Nichtabgabe dieser Erklärung hätte der Versicherungsnehmer ein anderes Formular ausfüllen müssen, das zahlreiche Gesundheitsfragen vorsah, die auch Krankheiten „des Gehirns, Rückenmarks oder der weiteren Nerven“ betrafen. Da der Kläger die vorangegangene Erklärung ankreuzte, die sich ausdrücklich auf lediglich vier Erkrankungen bezog, musste er die Frage aus dem anderen Formular nicht mehr beantworten. Bei der Antragstellung war der Versicherungsnehmer bereits an Multiple Sklerose erkrankt. Dieses war ihm auch bekannt. So dann stellte er beim Versicherer einen Leistungsantrag. Diesen lehnte der Versicherer wegen arglistiger Täuschung ab, erklärte den Rücktritt sowie hilfsweise die Kündigung des Versicherungsvertrages. Das LG Heidelberg hatte die Klage des Versicherten sogar abgewiesen. Auch vor dem OLG Karlsruhe hatte der Versicherungsnehmer keinen Erfolg.
Ob für den Versicherten darüber hinaus die Aufklärungspflicht bestehe, auch ohne Frage des Versicherers auf gefahrerhebliche Umstände hinzuweisen, sei eine umstrittene Frage, könne aber im Streitfall dahinstehen. Denn eine sog. „spontane Anzeigeobliegenheit“ des Klägers bestand hier nicht. Der Versicherer habe dem Versicherungsnehmer in Form der vorformulierten Erklärung nur spezifische Fragen zu seinem Gesundheitszustand gestellt, die seine bestehende Erkrankung, Multiple Sklerose, gerade nicht erfassten. Ob für den Versicherungsnehmer nach der VVG-Reform 2007 die Pflicht bestehe, auch ohne entsprechende Frage des Versicherers auf gefahrerhebliche Umstände hinzuweisen, sei in der Rechtsprechung und Literatur umstritten. In diesem Fall treffe den Versicherten dennoch eine solche Pflicht nicht.
Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.
Auch das LG Münster hat jüngst im Streitfall zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden. Dabei handelt es sich um die Mandantschaft der Kanzlei Jöhnke & Reichow. Der Kläger hat hier einen Anspruch auf Zahlung von Pflegetagegeld zugesprochen bekommen. Außerdem bestehe der zwischen den Parteien geschlossene Pflegetagegeldversicherungsvertrag unverändert fort. Der Versicherungsvertrag sei nicht vom Versicherer wirksam angefochten worden. Es fehle nämlich an der arglistigen Täuschung. Im Rahmen der Nachversicherung des Kindes hat die Beklagte keine Gesundheitsfragen gestellt. Insbesondere wurde der Kläger im Rahmen des Abschlusses seiner Versicherung nicht nach etwaigen Krankheiten oder Störungen seines ungeborenen Kindes gefragt.
Die Kammer stellte außerdem fest, dass der Kläger seine vorvertraglichen Aufklärungspflichten nicht verletzt habe, indem er die pränatale Diagnose eines hypoplastischen Linksherzsyndroms bei seinem Kind nicht von sich aus mitgeteilt hat. Es sei umstritten, ob eine arglistige Täuschung auch in dem Verschweigen von Tatsachen bestehen kann, nach denen der Versicherer bei Antragstellung gar nicht gefragt hat. Dies könne sich mangels spezieller gesetzlicher Regelung nur aus Treu und Glauben nach § 242 BGB ergeben. Danach bestehe eine “spontane Anzeigepflicht” nur dann, wenn es sich um die Mitteilung außergewöhnlicher und besonders grundlegender Informationen handelt, die das Aufklärungsinteresse des Versicherers so grundlegend berühren, dass sich dem Versicherungsnehmer ihre Mitteilungsbedürftigkeit aufdrängen müsste.
Im Streitfall greife eine sich aus Treu und Glauben ergebende Aufklärungspflicht indes nicht. Beim Kind des Versicherungsnehmers war in der 23./24. Schwangerschaftswoche ein hypoplastischer Linksherzsyndrom diagnostiziert worden. Die Kläger beantragte im November 2019 eine Nachversicherung für das neugeborene Kind bei dem Versicherer. Auf die beim Kind diagnostizierte Erkrankung wies der Kläger jedoch nicht hin. Nach Erlangung von Kenntnis darüber erklärte der Versicherer die Anfechtung des Versicherungsvertrages. Ohne Erfolg! In diesem Verfahren obsiegte die Kanzlei Jöhnke & Reichow!
Eine ausführliche Urteilsbesprechung: HIER.
Der vorliegende Rechtsstreit konnte außergerichtlich keine Erledigung finden. Die Union Krankenversicherung AG war für eine außergerichtliche Erledigung nicht bereit. Daher hat die Kanzlei Jöhnke & Reichow in diesem Fall nunmehr öffentliche Klage zum zuständigen Landgericht eingereicht. Der Versicherungsnehmerin bliebt vorliegend keine andere Möglichkeit, als gerichtliche Hilfe wegen des Verhaltens der Versicherung in Anspruch zu nehmen.
Der Ausgang dieser Rechtsstreitigkeit bleibt zunächst abzuwarten. Schaut man sich aber die oben aufgeführten sowie weitergehend ergangenen gerichtlichen Entscheidungen der Landgerichte und Oberlandesgerichte an, so spricht dies „Bände“. Nach alledem ist das Verhalten der Versicherung in keinster Weise nachvollziehbar, zumal auch mehrfach versucht wurde eine vorgerichtliche Lösung zu finden.
Bemerkenswert ist, dass einige Versicherungen im Rahmen von vergleichbaren Pflegeversicherungsfällen sich von den Versicherten trennen. Dabei lösen die Versicherungen das Versicherungsverhältnis mit dem Versicherungsnehmer durch Anfechtung, Rücktritt oder Kündigung. Die Kanzlei Jöhnke & Reichow wird ebenso über andere Verfahren berichten.
In diesem Zusammenhang ist stets daher festzuhalten, dass es unabdingbar ist, jede Leistungsablehnung bzw. Leistungseinstellung anwaltlich überprüfen zu lassen und frühzeitig eine kompetente Beratung durch versierte Fachanwälte für Versicherungsrecht in Anspruch zu nehmen, um die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag zu erhalten.
Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.
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