Die Erstbemessung des Invaliditätsgrades (BGH)
Der BGH hatte sich mit Urteil 18.11.2015 (Az.: IV ZR 124/15) mit der Erstbemessung des Invaliditätsgrades zu befassen.
Der BGH hatte sich mit Urteil 18.11.2015 (Az.: IV ZR 124/15) mit der Erstbemessung des Invaliditätsgrades zu befassen.
Der Versicherungsnehmer schloss eine private Unfallversicherung ab, welchem die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen zu Grunde liegen. Darin wurde unter anderem geregelt:
„Die Invalidität ist
–innerhalb von 18 Monaten nach dem Unfall eingetreten und
–innerhalb von 21 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und von Ihnen bei uns geltend gemacht worden“.
Weiter heißt es in Nr. 9 unter „Wann sind die Leistungen fällig?“:
„9.1 Wir sind verpflichtet, innerhalb eines Monats – beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten – zu erklären, ob und in welcher Höhe wir einen Anspruch anerkennen. Die Fristen beginnen mit dem Eingang folgender Unterlagen:
9.1.1 Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen, (…)
9.4 Sie und wir sind berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach dem Unfall, erneut ärztlich bemessen zu lassen.“
Der Versicherungsnehmer erlitt am 28.04.2007 bei einem Sturz einen Unfall und stellte daraufhin einen Leistungsantrag. Der Versicherer leistete sodann im Jahre 2010 Vorschusszahlungen in Höhe von 86.719,50 Euro, die er auf Grundlage eines Invaliditätsgrades von 52,53 % berechnete. Zugleich wies der Versicherer darauf hin, den gezahlten Betrag zurückzufordern, sofern die abschließende Untersuchung ergeben sollte, dass der Vorschuss zu hoch bemessen war. Nach weiteren ärztlichen Untersuchungen setzte der Versicherer den unfallbedingten Invaliditätsgrad im Juli 2010 auf 43,5 % fest und nahm den Versicherungsnehmer schließlich auf Rückzahlung des überzahlten Vorschusses in Anspruch.
Der Bundesgerichtshof stellte zunächst fest, dass im Unfallversicherungsrecht stets zwischen der Erstbemessung der Invalidität und ihrer Neubemessung zu unterscheiden ist. Vorliegend könne der durchschnittliche Versicherungsnehmer den Regelungen der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen entnehmen, dass der Versicherer verpflichtet ist, bei einem geltend gemachten Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten zu erklären, ob und in welchem Umfang er den Anspruch anerkennt, wobei die Fristen mit dem Eingang der in den Versicherungsbedingungen genannten Unterlagen beginnen.
Sodann könne der Versicherte anhand der Versicherungsbedingungen erkennen, dass beide Vertragsparteien berechtigt sind, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach dem Unfall, erneut ärztlich bemessen zu lassen. Eine derartige vom Versicherer beabsichtigte Neubemessung der Invalidität komme mithin erst nach vorangegangener Erstbemessung in Betracht.
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Nun hatte der BGH zu klären, auf welchen Zeitpunkt für die Erstbemessung abzustellen ist. Der entscheidende Zeitpunkt liege jedenfalls nicht beim Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung. Denn die Erstbemessung wäre ansonsten auf einen zeitlich von vornherein nicht feststehenden und nicht bestimmbaren Zeitpunkt hinausgeschoben und hinge etwa vom Regulierungsverhalten des Versicherers, der Prozessführung der Parteien, sowie gerichtsinternen Abläufen ab. Ebenso wenig sei der Zeitpunkt der vom Versicherer veranlassten ärztlichen Invaliditätsfeststellung entscheidend. Denn ob und wann die ärztliche Invaliditätsfeststellung erfolgt, hänge vom Zeitpunkt der Meldung des Unfallereignisses durch den Versicherten, der Beauftragung des Gutachters durch den Versicherer und der dann erfolgten ärztlichen Feststellung ab. Diese zeitlichen Zufälligkeiten können aus Sicht des BGH nicht maßgebend für die Frage nach dem Bestehen bedingungsgemäßer Invalidität sein.
Maßgeblich sei für die Erstbemessung vielmehr auf den Zeitpunkt des Ablaufs der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist – hier 18 Monate nach dem Unfall – abzustellen. Diese Fristen für den Eintritt der Invalidität, sowie deren Neubemessung haben – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zum Zweck, die abschließende Bemessung der Invalidität nicht auf unabsehbare Zeit hinauszuschieben und werden damit den Interessen beiden Parteien gerecht.
Da das Berufungsgericht nicht auf diesen Zeitpunkt abstellte, war die Sache an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, wo im Rahmen einer neuen Begutachtung dem Sachverständigen vorzugeben sei, dass es darauf ankomme, ob rückschauend auf den 28.10.2008, also 18 Monate nach dem Unfall, von einer bedingungsgemäßen Invalidität auszugehen ist und mit welchem Grad diese zu bemessen war.
Die Berechnung des Invaliditätsgrades nach der Progressionsstaffel sei ferner nach den Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse auszulegen. Hierbei werde der durchschnittliche Versicherungsnehmer der Progressionsstaffel entnehmen können, dass nur volle Prozentpunkte, die über 25 % liegen, mit dem Faktor 2 multipliziert werden sollen. Dabei werde er mangels anderweitiger ausdrücklicher Klarstellung durch den Versicherer davon ausgehen dürfen, dass entsprechend allgemeinen mathematischen Grundsätzen eine Auf- oder Abrundung bis zum nächsten vollen Invaliditätspunkt zu erfolgen hat. Ein weiterführender Artikel zur Thematik der Progression ist nachstehend zu finden. Die Progression in der Unfallversicherung
Die genaue Bestimmung des konkreten Invaliditätsgrades ist von erheblicher Bedeutung für die Höhe der Invaliditätsleistung in der Unfallversicherung. Gerade der Erstbemessung des Invaliditätsgrades kann dabei besondere Bedeutung zukommen.
Soweit der Versicherer daher die Erstbemessung des Invaliditätsgrades nicht ordnungsgemäß berücksichtigt, kann es daher durchaus sinnvoll sein, einen im Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt mit der genauen Prüfung des konkreten Sachverhaltes zu beauftragen. Gerne stehen hierfür auch Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte zur Verfügung.
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