Leistungsverweigerung durch die Versicherung? Ihre Versicherung lehnt Ihre Ansprüche ab?

Bei Versicherungen geht es oftmals um die Absicherung der wirtschaftlichen Existenz des Versicherten. Versicherungsrechtsfällen widmen wir uns daher mit besonderem persönlichen Engagement.

Weitere Informationen zu Rechtsanwalt Jöhnke

Kontakt zum Fachanwalt für Versicherungsrecht

Krankentagegeldversicherung: Berufsunfähigkeitsrente als Grund für Beendigung von Krankentagegeldansprüchen (LG Offenburg)

Das Landgericht Offenburg (LG Offenburg) hatte sich mit der Frage zu befassen gehabt, ob eine rückwirkend bewilligte Berufsunfähigkeitsrente zur Beendigung einer Krankentagegeldversicherung führt und der Versicherungsnehmer deshalb zur Rückzahlung von erhaltenen Krankentagegeldleistungen verpflichtet ist (LG Offenburg, Urt. v. 05.08.2020 – 2 O 4/20).

Der Sachverhalt vor dem LG Offenburg

Der beklagte Versicherungsnehmer unterhält bei dem klagenden Versicherer eine private Krankentagegeldversicherung. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) in Verbindung mit den Musterbedingungen (MB/KT 2009) sowie die allgemeinen und besonderen Tarifbedingungen zugrunde. In den AVB ist das Folgende geregelt:

§ 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit

Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Buchstabe b) einer versicherten Person ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt dieses Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangenen Leistungen einander zurück zu gewähren.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b. mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist.

Nr. 30 Berufsunfähigkeit

(2) Ein Fall der Berufsunfähigkeit im Sinne von § 15 b MB/KT 2009 liegt auch vor, wenn die versicherte Person eine Berufsunfähigkeitsrente bezieht.

Der Versicherer erbrachte dem Versicherten im Zeitraum von Januar 2018 bis Januar 2019 aufgrund dessen 100%iger Arbeitsunfähigkeit die vereinbarten Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung. Der Versicherungsnehmer wurde im November 2018 auf Veranlassung des Versicherers von einem Arzt für Neurologie und Psychiatrie untersucht. Im Januar 2019 wurde von einem anderen Versicherungsunternehmen, bei dem der Versicherungsnehmer eine Berufsunfähigkeitsversicherung unterhält, nach Prüfung aller Voraussetzungen eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit des Versicherten festgestellt. Daraufhin hat der Versicherungsnehmer für den Zeitraum Januar 2018 bis Januar 2019 Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten.

Sodann forderte der Krankentagegeldversicherer zur Rückzahlung der Leistungen aus dieser Versicherung, da die Versicherung wegen der rückwirkend bewilligten Berufsunfähigkeitsrente geendet habe. Diesen Anspruch macht der Kläger nunmehr vor dem LG Offenburg geltend.

Die Entscheidung des LG Offenburg

Das LG Offenburg hat der Klage des Versicherers überwiegend stattgegeben. Der Kläger habe gegen den Beklagten gemäß den Musterbedingungen i. V. m. den Tarifbedingungen einen Anspruch auf Rückzahlung der für den Zeitraum von Januar 2018 bis Januar 2019 erbrachten Krankentagegeldleistungen.

Beendigung der Krankentagegeldversicherung

Nach den zugrundeliegenden AVB seien für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangene Leistung zurück zu gewähren. Das Versicherungsverhältnis habe nach Auffassung des Gerichts vorliegend geendet. Die Musterbedingungen sehen nämlich vor, dass das Versicherungsverhältnis mit Eintritt der Berufsunfähigkeit endet. Weiter sehen die Tarifbedingungen vor, dass ein Fall der Berufsunfähigkeit auch dann vorliegt, wenn die versicherte Person eine Berufsunfähigkeitsrente bezieht.

Dies sei hier der Fall. Der Versicherungsnehmer habe von einem anderen Versicherungsunternehmen Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung in Form der Rente erhalten. Ob der Beklagte tatsächlich berufsunfähig war bzw. ist, sei nach Wortlaut, Systematik und Sinnzusammenhang von Nr. 30 Abs. 2 der Tarifbestimmungen dagegen irrelevant, so das LG Offenburg.

Maßstab: durchschnittlicher Versicherungsnehmer!

Nach ständiger Rechtsprechung des BGH seien Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei komme es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherten ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie sei dabei vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen. Soweit der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und Sinnzusammenhang für den Versicherungsnehmer erkennbar sind, sei dies zusätzlich zu berücksichtigen.

Bei verständiger Würdigung der Versicherungsbedingungen erkenne der durchschnittliche Versicherungsnehmer, dass es nach diesen Bedingungen maßgeblich darauf ankomme, ob die versicherte Person nach medizinischem Befund auf unabsehbare Zeit zu mehr als 50% berufsunfähig ist. Die Regelung könne nach Ansicht des Gerichts nur dahin verstanden werden, dass die tatsächliche Gewährung einer Berufsunfähigkeitsrente für die Beendigung der Krankentagegeldversicherung ausreiche.

Bloße Gewährung einer BU-Rente reicht aus!

Das LG Offenburg kam zum Ergebnis, dass selbst der Bezug einer aus Kulanz gewährten Berufsunfähigkeitsrente nach der Rechtsprechung das Versicherungsverhältnis beende. Da somit die bloße Gewährung einer Berufsunfähigkeit ausreiche, sei irrelevant, ob diese dem Versicherungsnehmer auch mit der Versicherten rückwirkend bewilligt wurde.

Welchen Zweck haben die streitgegenständlichen Versicherungsbedingungen?

Das Gericht stellte demnach fest, dass es für einen um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer offensichtlich sei, dass mit den Regelungen der Muster- und Tarifbedingungen eine mehrfache Absicherung des Verdienstausfalls vermieden werden soll. Auf der einen Seite werde durch die Krankentagegeldversicherung nach den vereinbarten Bedingungen das Risiko eines voraussichtlich vorübergehenden Verdienstausfalls abgedeckt. Auf der anderen Seite sei der Fall, in welchem zeitgleich an Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente besteht, gerade nicht versichert, führt das Gericht aus.

Demnach entstehe bei dauernder Invalidität kein Verdienstausfall infolge von Arbeitsunfähigkeit, da es dem Versicherten von Beginn an unmöglich sei, Arbeitseinkommen zu erzielen. Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit, die einen Anspruch auf Krankentagegeldzahlungen begründe, schließen sich mithin gegenseitig aus, so das LG Offenburg. Letztlich stehe es dem Versicherungsnehmer damit frei, seine Ansprüche aus den jeweiligen Versicherungsverhältnissen so geltend zu machen, dass sein Verdienstausfall entweder über das Krankentagegeld oder über die Berufsunfähigkeitsrente ausgeglichen werde.

Klausel benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen

Das LG Offenburg stellte damit fest, dass die Regelungen wirksam in den Krankentagegeldversicherungsvertrag einbezogen wurden. Dadurch, dass der Versicherer dem Versicherten ein Angebot zum Abschluss einer Anwartschaftsversicherung machte, werde der Krankentagegeldversicherungsvertrag nicht zwingend beendet, sodass die Regelungen den Versicherten nicht unangemessen im Sinne des § 307 BGB benachteiligen. Auch verstoße das Rückzahlungsverlangen des Versicherers nicht gegen § 242 BGB und sei damit nicht treuwidrig. Denn das Schreiben des Versicherers an den Versicherungsnehmer mit dem Inhalt, dass der Versicherte einen Antrag auf Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung solle, stelle lediglich eine Information zu Gewährleistung des nahtlosen Übergang von der Krankentagegeld in die Berufsunfähigkeitsversicherung im Falle des Eintritts einer Berufsunfähigkeit und begründe mithin kein dauerndes Leistungsverweigerungsrecht des Versicherungsnehmer gemäß § 242 BGB.

Fazit und Hinweis für die Praxis

Die Entscheidung des LG Offenburg kann im Ergebnis überzeugen. Es geht zu Recht davon aus, dass eine mehrfache Absicherung des Verdienstausfalls nicht möglich ist. Zutreffend stellte das Gericht auch fest, welches Risiko die Krankentagegeld- und welches die Berufsunfähigkeitsversicherung abdeckt. Der Versicherungsnehmer muss sich demnach entscheiden, ob er seine Ansprüche derart geltend macht, dass eine Leistungserbringung entweder durch den Krankentagegeld- oder durch den Berufsunfähigkeitsversicherer erfolgt.

Festzustellen ist, dass es auch im Bereich der Krankentagegeldversicherung sinnvoll ist, jede Entscheidung eines Versicherers juristisch überprüfen zu lassen und frühzeitig anwaltliche Expertise in Anspruch zu nehmen, da ansonsten die vertraglich zugesicherten Ansprüche des Versicherten durch – möglicherweise – ungerechtfertigte Leistungsablehnungen oder Rückzahlungsbegehren durch Versicherungen vereitelt werden könnten.

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz
Fachanwalt für Informationstechnologierecht
Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB  

Bleiben Sie informiert – unser Newsletter!

Verpassen Sie auch zukünftig keinen Beitrag unserer Kanzlei. Über unseren 2mal monatlich erscheinenden Newsletter erhalten Sie stets die aktuellen Beiträge unserer Kanzlei zu den Themen Versicherungsrecht, Bank- und Kapitalmarktrecht, Vertriebsrecht, Handels- und Gesellschaftsrecht und Wettbewerbsrecht. Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung.