Das Landgericht Dortmund hatte sich mit der Frage zu befassen gehabt, ob nach den dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen nur der Ausgleich des Verdienstausfalls eines Piloten, der infolge einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit entsteht, oder auch weitergehender Verdienstausfall ersetzt werden muss (LG Dortmund v. 01.07.2021 – 2 O 285/20).
Der klagende Versicherungsnehmer unterhält bei der beklagten Versicherung eine Krankenversicherung u. a. mit einem Krankentagegeldtarif. Dem Versicherungsvertrag liegen die MB/KT 2009 (Krankentagegeldversicherung-Musterbedingungen) zugrunde.
㤠1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichen Umfang.
(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.”
Der Kläger war als Pilot tätig. Im Januar 2018 erkrankte er an einer habituellen Synkopenneigung auf dem Boden einer reflektorischen Fehlregulation von Herzfrequenz einerseits und Kreislaufsystem andererseits. Daraufhin wurde die Arbeitsunfähigkeit und die Flugdienstuntauglichkeit attestiert. Dem Versicherten wurde ein Herzschrittmacher implantiert. Der Versicherer zahlte das vereinbarte Krankentagegeld bis zum 01. Oktober 2019. Weitere Leistungen lehnte er ab.
Der Versicherungsnehmer nahm so dann gerichtliche Hilfe in Anspruch.
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Die Klage hatte jedoch keinen Erfolg. Der Versicherungsnehmer habe gegen die beklagte Krankenversicherung keinen versicherungsvertraglichen Anspruch auf Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes für den Zeitraum vom 02. Oktober 2019 bis zum 21. November 2019. Er sei in diesem Zeitraum nicht arbeitsunfähig gewesen. Arbeitsunfähigkeit liege nach § 1 Abs. 3 MB/KT 2009 vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann.
Das Gericht führte aus, dass allein die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit versichert sei, die im vorliegenden Fall einhergehe mit der krankheitsbedingten Flugdienstuntauglichkeit. Hingegen sei der Zeitraum von dem Zeitpunkt an, in dem der Kläger soweit gesundheitlich genesen ist, so dass er aus gesundheitlichen Gründen wieder zumindest teilweise in der Lage war ein Flugzeug zu führen, bis zu dem Zeitpunkt der medizinischen Feststellung seiner Flugdiensttauglichkeit, versicherungsvertraglich nicht abgedeckt.
Nach Ansicht des Gerichts sei dieser „Zeitversatz“ nicht versichert. Sinn und Zweck der Regelung in § 1 Abs. 1 und Abs. 3 MB/KT 2009 sei der Ausgleich des Verdienstausfalls, der dem Versicherten infolge einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit/Fluguntauglichkeit entsteht. Der weitergehende Verdienstausfall, der dem Versicherten aufgrund der ausstehenden Wiedererteilung des medizinischen Tauglichkeitszeugnisses entsteht, einschließlich der Zeit der Einholung eines damit im Zusammenhang stehenden medizinischen Gutachtens, sei auch nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers nach dem Wortlaut von § 1 Abs. 1 MB/KT 2009 nicht ersatzfähig. Denn danach bestehe der Versicherungsschutz, wenn die Arbeitsunfähigkeit eine Folge einer Krankheit ist und nicht die Folge fehlender formaler Umstände, so das LG Dortmund.
Die Entscheidung des LG Dortmund kann im Ergebnis überzeugen und hat eine hohe Relevanz für die Praxis. Sie betont, dass allein die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit versichert sei und es demnach auch nicht auf das Fehlen formaler Umstände ankomme. Die Entscheidung zeigt, dass gerade die Versicherungsbedingungen die entscheidende Rolle im Versicherungs- bzw. Leistungsfall spielen. Dies hat das Gericht im Streitfall zutreffend herausgearbeitet.
Daher ist es Versicherungsnehmern und Vermittlern stets zu raten, die Versicherungsbedingungen und den Leistungsfall juristisch überprüfen zu lassen und frühzeitig anwaltliche Expertise in Anspruch zu nehmen, um etwaige Anspruchsvereitelungen zu vermeiden.
Nachfolgend ist ein Leitartikel zum Thema Krankentagegeldversicherung zu finden, in welchem stets aktuelle Verfahren, Urteile und Rechtsstreitigkeiten zusammengefasst werden: Fallstricke Krankentagegeldversicherung.
Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.
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