Der BGH hatte mit seinem Urteil über die Zahlung von Krankentagegeld bei teilweiser Arbeitsfähigkeit zu entscheiden (BGH, Urteil vom 11. März 2015 – Az. IV ZR 54/14 ). Konkret ging es dabei um die rechtliche Bewertung des sogenannten „Hamburger Modell“. Unter dem „Hamburger Modell“ versteht man die stufenweise Wiederaufnahme der vorherigen Berufstätigkeit.
Der Sachverhalt in Kürze: Der Versicherungsnehmer (Kläger) war in der Zeit vom 16. September 2009 bis zum 30. April 2010 wegen eines Burn-Out-Syndroms arbeitsunfähig krankgeschrieben. Ab dem 1. April 2010 wurde er jedoch nach dem „Hamburger Modell“ stufenweise wieder in seinen alten Arbeitsprozess eingegliedert. Dabei arbeitete er in den ersten beiden Wochen drei Stunden, in der dritten und vierten Woche sechs Stunden am Tag. Auch in dieser Zeit bezog er keinen Lohn, sondern ausschließlich Krankengeld.
Der Versicherungsnehmer begehrte von seiner Krankentagegeldversicherung für die gesamte Zeit seiner Krankschreibung einen Betrag in Höhe von 24.840 €
Der BGH verneinte jedoch einen weiteren Zahlungsanspruch gegen die Krankentagegeldversicherung, weil es an einer Arbeitsunfähigkeit im Sinne von § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 (AVB Krankentagegeldversicherung) fehlt, wenn der Versicherte seinem Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung teilweise nachgehen kann. Dabei sei allein entscheidend, ob die fragliche Tätigkeit ihrer Art nach der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit entsprach. Auf den Umfang der Tätigkeit kommt es nicht an.
Geht ein Versicherter im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme gemäß § 74 SGB V seiner beruflichen Tätigkeit an seinem bisherigen Arbeitsplatz in zeitlich beschränktem Umfang nach, so entfällt der Krankentagegeldanspruch gegen den Krankentagegeldversicherer auch dann, wenn er während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber, sondern nur Krankengeld erhält.
Bei der Wiedereingliederung im Sinne von § 74 SGB V handelt es sich um eine stufenweise Wiederaufnahme der vorherigen Berufstätigkeit und nicht um einen bloßen Arbeitsversuch.
Nach dem BGH könne der durchschnittliche Versicherungsnehmer erkennen, dass § 1(1) MB/KT keinen umfassenden Schutz gegen jegliche Einkommensbußen bezwecke. Der Versicherungsanspruch sei rein auf die berufliche Tätigkeit bezogen. Er beziehe sich nicht auf eine volle finanzielle Absicherung.
Sofern jedoch eine andere als die bisher ausgeübte berufliche Tätigkeit (zeitweilig) ausgeübt wird, kann ein Krankentagegeldanspruch weiter bestehen.
Der Versicherte ist sicherlich gut beraten seine Ansprüche rechtlich prüfen zu lassen, bevor er seine Ansprüche gegenüber dem Versicherer geltend macht. Gerichtsverfahren sind teuer und sicherlich meist auch vermeidbar.
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Weitere Informationen finden Sie unter „Versicherungsrecht“ und „Krankentagegeldversicherung„.
Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.
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