Berufsunfähigkeitsversicherung: Raubbau an der eigenen Gesundheit muss nicht sein! (OLG Hamm)

Das OLG Hamm hatte sich mit Urteil vom 27.04.2018 (Aktenzeichen 20 U 75/17) mit dem Sonderproblem des Raubbaus an der eigenen Gesundheit im Rahmen einer Berufsunfähigkeitsversicherung auseinanderzusetzen gehabt.

Der Sachverhalt vor dem OLG Hamm

Die Parteien des Rechtsstreits stritten über Leistungen aus Berufsunfähigkeitsversicherungen (SBU sowie BUZ). Zwar wurden mehrere Versicherungen verklagt, im Wesentlichen soll jedoch der Kern der Rechtsfragen angesprochen werden. Der Sachverhalt wird folglich verkürzt dargestellt.

Aus den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen ergibt sich ein Anspruch auf BU-Leistungen, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, „voraussichtlich sechs Monate“ ununterbrochen außerstande ist, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben. Die anderen Bedingungen des weiteren Versicherungsvertrages enthalten eine entsprechende Regelung zum Eintritt der Berufsunfähigkeit, jedoch mit dem Passus  „voraussichtlich dauernd“ anstelle von „voraussichtlich sechs Monate“.

Die Klägerin trug vor, bis 2008 in einem Unternehmen tätig gewesen zu sein, welches sie von ihrem Vater übernommen hatte. Dabei handelte es sich um eine Unternehmensgruppe mit mehreren Gesellschaften und mehr als 500 Mitarbeitern. Im März 2008 wurde das Insolvenzverfahren über das Vermögen der zur Unternehmensgruppe gehörenden Gesellschaften eröffnet, am 01.07.2008 zudem auch über das Vermögen der Klägerin selbst.

Zum 01.04.2008 beantragte die Klägerin bei sämtlichen beklagten Versicherungen Leistungen aus den BU-Versicherungen, weil sie wegen einer Depressionserkrankung berufsunfähig sei. Es wurde im Rahmen der Leistungsprüfung, federführend durch einen Versicherer, ein psychiatrisches Gutachten eingeholt, welches zu dem Ergebnis kam, dass die Klägerin zwar nicht zu einer Ableistung ihres Arbeitsalltages in der Lage sei, dies jedoch eine „normale Reaktion auf den erlittenen Verlust“ (d.h. die Insolvenz des Unternehmens) darstelle und daher keinen Krankheitswert im Sinne der jeweiligen Versicherungsbedingungen habe. Die beklagten BU-Versicherungen lehnten daraufhin die Leistungen ab.

Im September 2012 gab der Insolvenzverwalter gegenüber sämtlichen Beklagten sowie auch gegenüber der Klägerin die Ansprüche aus den streitgegenständlichen Versicherungsverträgen aus dem Insolvenzbeschlag frei, so dass die Klägerin ihre Ansprüche geltend machen konnte.

Die Klägerin trug vor als Geschäftsführerin durchschnittlich von Montag bis Samstag etwa 14 Stunden täglich, Sonntags etwa sechs bis acht Stunden täglich gearbeitet zu haben. Ihre Aufgaben hätten sich auf die allgemeine Geschäftsführung, das Controlling, den Vertrieb, den Einkauf, die Produktionsüberwachung und das Personalmanagement bezogen. Wegen einer Depression sei sie jedenfalls seit dem 16.03.2008 gesundheitlich nicht mehr in der Lage, diese oder eine andere Tätigkeit auszuüben.

Die rechtliche Würdigung des OLG Hamm 

Die Berufung hatte teilweise Erfolg, denn der Senat bejahte einen Anspruch der Klägerin auf Leistungen, da sie den Nachweis erbracht habe ab dem 16.03.2008 voraussichtlich für sechs Monate berufsunfähig gewesen zu sein. Die Klägerin habe zunächst die konkrete Ausgestaltung ihres Berufs dargelegt und danach als Inhaberin und Geschäftsführerin eine ganz umfassende unternehmensleitende Tätigkeit erbracht. Weiter stützte sich das OLG auf die Einschätzung des medizinischen Sachverständigen, der die ungünstige Prognose von sechs Monaten damit begründete, dass bereits im Oktober 2007 eine medikamentöse Behandlung eingeleitet worden sei, die im März 2008 aber noch zu keiner nachhaltigen Verbesserung geführt habe.

Der Sachverständige hat ebenfalls überzeugend ausgeführt, dass sich durch die Dokumentation mehrerer ärztlicher Diagnosen und Behandlungen auch schon für die Zeit vor März 2008 das für ihn stimmige Bild einer mittelgradigen depressiven Episode ergebe.

Der Prognose stehe auch nicht entgegen, dass die Klägerin vorher beruflich tätig wurde, denn soweit sie bis zum 16.03.2008 weiter wie gewohnt arbeitete, sei dies unter „Raubbau an ihrer Gesundheit“ geschehen. Ab März 2008 sei sie zu einer Tätigkeit, die 50% des ursprünglichen Umfangs erreicht hätte, ohne Raubbau nicht in der Lage gewesen. Zu einem Raubbau an seiner Gesundheit sei der Versicherte jedoch gerade nicht verpflichtet. Die Klägerin habe ihre Tätigkeit auch nicht „umorganisieren“ können, so dass sie trotz ihrer Erkrankung hätte weiter arbeiten können.

Die durchgeführte Beweisaufnahme des OLG hat die Richtigkeit der Behauptung der Klägerin bestätigt, sie habe in ihrem Unternehmen eine Art „Klammerfunktion“ mit Letztentscheidungskompetenz innegehabt, die wegen ihres umfassenden Überblicks über das Unternehmen unverzichtbar gewesen sei und nicht durch eine anderweitige Organisation hätte aufgefangen werden können.

So hat insbesondere ein Zeuge, der ebenfalls eine herausgehobene Stellung innehat, bestätigt, die Klägerin sei aus seiner Sicht nicht austauschbar gewesen, weil sie diejenige gewesen sei, welche die Kompetenz zu abschließenden Entscheidungen hatte.

Der Sachverständige habe zudem einleuchtend dargelegt, dass die Überzeugungskraft der bereits im Juni 2007 durch den Hausarzt gestellten Diagnose nicht dadurch in Frage gestellt werde, dass dieser kein Facharzt ist. Denn seine Diagnose sei nicht nur mehrfach bestätigt worden, sondern es werde auch deutlich, dass der Hausarzt sachkundig geurteilt habe.

Hinsichtlich der Frage, ob die Klägerin „voraussichtlich dauernd“ zur weiteren Ausübung ihres Berufs außerstande sei, erfordert eine im Wege rückschauender Betrachtung anzustellende medizinische Prognose. Voraussetzung ist, dass ein Zustand erreicht ist, dessen Besserung zumindest bis zur Wiederherstellung der halben Arbeitskraft nicht mehr zu erwarten ist. Dass „voraussichtlich dauernd“, seien das auch nur drei Jahre, eine Besserung nicht zu erwarten war, hat die Klägerin – anders als bezogen auf einen sechsmonatigen Prognosezeitraum – jedoch nicht bewiesen.

Zwar hat der Sachverständige überzeugend ausgeführt, dass aufgrund der unzureichenden Wirkung des Medikaments Fluoxetin im März 2008 ein Fortbestand des Zustands der Klägerin für weitere sechs Monate zu erwarten war. Dass bereits zu diesem Zeitpunkt jedoch von einer dauernd schlechten Prognose auszugehen gewesen wäre, vermochte er hingegen nicht festzustellen.

Hinweis für die Praxis

Das Urteil des OLG Hamm überzeugt im Ergebnis. Vielmehr: es zeigt, dass sich das Gericht im Rahmen der Beweisaufnahme umfassend mit der gesundheitlichen sowie beruflichen Situation der Klägerin auseinandergesetzt hat. Dieses darf man zwar auch erwarten. Jedoch zeigen auch viele andere Fälle, dass dieses nicht immer so geschieht. Auch kommt es dabei auf die spezielle Expertise des gerichtlich bestellten medizinischen Gutachters an. Auch an dieser Stelle können viele Probleme im Verfahren entstehen, wenn Gutachter zum einen wegen der geltend gemachten Zeiträume keine Aussagen tätigen kann. Zum anderen jedoch auch, wenn die Tätigkeiten des Anspruchstellers vorher nicht genau vorgetragen wurden. Dieses erfordert viel Fingerspitzengfühl und Rechtskenntnisse im Versicherungsrecht, spezieller noch: „Berufsunfähigkeitsversicherungsrecht“.

Stehen Tätigkeiten und die Gesundheit fest, so kann man zu dem Ergebnis kommen, dass der Versicherte zwar weitergearbeitet hat, jedoch eigentlich gar nicht hätten arbeiten können. Damit wäre ein Weiterarbeiten unzumutbar und löst Ansprüche gegen BU-Versicherungen aus. Dieses gilt es zu erkennen. Gerade Selbstständige erliegen dabei dem Phänomen immer weiterzuarbeiten und den Zeitpunkt des „Ausstiegs“ zu überschreiten. Dieses ist zum einen gesundheitlich sehr gefährlich, zum anderen erkennen Versicherungen dieses im Rahmen ihrer Leistungsfallprüfung oft nicht. Spätestens ab diesem Zeitpunkt ist anwaltliche Unterstützung zwingend geboten.

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow wird zu dem Bereich „Berufsunfähigkeit“ auf den Vermittler-Seminaren am 24.09.2018 in Hamburg, am 25.09.2018 in Dortmund, am 26.09.2018 in Bad Soden und am 27.09.2018 in Leipzig referieren. Informationen zur Agenda finden Sie hier. Weitere Informationen zum Thema Berufsunfähigkeit finden Sie hier.

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Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht 

Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz

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