Berufsunfähigkeitsversicherung: Leistungsdauer nach einem fingierten Anerkenntnis des Versicherers (OLG Celle)

Das OLG Celle hatte sich mit der Leistungsdauer nach einem fingiertem Anerkenntnis und wiedererlangter Berufsfähigkeit im Rahmen einer  Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ) auseinanderzusetzen gehabt (Urteil vom 09.04.2018, Az. 8 U 250/17).

Der Sachverhalt vor dem OLG Celle

Der Kläger forderte von der beklagten Berufsunfähigkeitsversicherung vertragliche Leistungen aus seiner BUZ. Er meldete den Versicherungsfall im März 2013 seiner Versicherung und trug vor, seit April 2012 wegen einer rezidivierenden depressiven Störung/Burnout sowie aufgrund einer von seinem Vorgesetzten ausgeübten Mobbingsituation bedingungsgemäß berufsunfähig zu sein. Der Kläger war angestellt bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 37,5 Stunden. Ihm sei nur noch möglich täglich ca. 2 Stunden zu arbeiten.

Die beklagte Versicherung ließ so dann ein Gutachten über den Gesundheitszustand des Klägers erstellen und lehnte darauf hin im Februar 2014 die vertraglichen Leistungen aus der BUZ ab, da eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht vorliege.

Zunächst beantragte der Versicherungsnehmer klagweise Leistungen ab Mai 2012. So dann erklärte er jedoch im gerichtlichen Verfahren, dass er seit September 2015 wieder berufsfähig sei und einer Tätigkeit als SAP-Anwendungsbetreuer nachgehe.

Ein gerichtliches Sachverständigengutachten ergab so dann, dass der Kläger zwar seit April 2012, aber nur bis April 2013 berufsunfähig gewesen sei. Das Landgericht Verden gab mit Urteil vom 15.11.2017, Az. 8 O 335/14, der Klage nur für diesen Zeitraum statt. Beide Parteien legten Berufung ein. Das OLG Celle wies die Berufung der Beklagten jedoch mit Urteil vom 09.04.2018, Az. 8 U 250/17 zurück und gab der Berufung des Klägers statt.

Rechtliche Würdigung des OLG Celle

Das OLG Celle kam zu dem Ergebnis, dass wenn ein Versicherer seine Leistungspflicht ablehnt, das bedingungsgemäß abzugebende Anerkenntnis im Fall einer tatsächlich eingetretenen Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers fingiert wird. Klagt der Versicherungsnehmer auf Zahlung von Berufsunfähigkeitsleistungen und endet seine Berufsunfähigkeit noch während des Rechtsstreits oder bereits vor Klageerhebung, so bleibt der Versicherer bis zu einer ordnungsgemäßen Einstellungsmitteilung zur Leistung verpflichtet.

Die Leistungspflicht des Versicherers endet dabei jedoch gerade nicht automatisch mit dem Zeitpunkt, an dem aufgrund einer Feststellung eines Sachverständigen der Versicherungsnehmer seine Berufsfähigkeit wiedererlangt hat. Das gilt auch dann, wenn der Versicherer nach Abschluss der aufgrund des Erstantrags durchgeführten notwendigen Erhebungen sein Anerkenntnis hätte befristen können, er aber sowohl von einem befristeten als auch von einem unbefristeten Anerkenntnis abgesehen hat. In einem solchen Fall kann der Versicherer das fingierte Anerkenntnis auch nicht nachträglich durch ein zeitlich befristetes Anerkenntnis ersetzen und so die Regeln des Nachprüfungsverfahrens umgehen.

In dem vorliegenden Fall stehe fest, dass der Kläger von April 2012 bis April 2013 berufsunfähig gewesen sei und die Berufsfähigkeit ab Mai 2013 wiedererlangte. Die Beklagte durfte die Leistungen jedoch nicht ablehnen, denn hierfür hätte ein förmliches Nachprüfungsverfahren durch den Versicherer geführt werden müssen. Ein solches Verfahren wurde aber nicht durchgeführt.

Da der Versicherer vorliegend eine Berufsunfähigkeit – trotz Vorliegen einer eben solchen – pflichtwidrig nicht anerkannte, wird ein Anerkenntnis entsprechend fingiert. Ob ein fiktives oder ein tatsächliches Anerkenntnis vorliegt oder nicht, der Versicherer kann sich jedenfalls nur mittels eines Nachprüfungsverfahrens von dem Anerkenntnis lösen. Das Recht zur Nachprüfung steht dem Versicherer bedingungsgemäß zu. Vorliegend hatte er davon keinen Gebrauch gemacht, weswegen er zu weiteren Leistungen zu verurteilen war.

Wenn dem Versicherer frühzeitig eine Prüfung seiner Leistungspflicht ermöglicht wird und er gleichwohl von einem befristeten Anerkenntnis absieht und stattdessen seine Leistungspflicht insgesamt verneint, ist er nicht schutzwürdig. Insbesondere kann er sich von seiner einmal getroffenen Entscheidung nicht nachträglich wieder lösen, indem er im Laufe des Rechtsstreits auf der Grundlage einer veränderten Faktenlage ein befristetes Anerkenntnis abgibt. In solchen Fällen bleibt er an das fingierte Anerkenntnis gebunden.

Hinweise für die Praxis

Das Urteil überzeugt im Ergebnis, denn es zeigt nachvollziehbar auf, dass ein Versicherer selbstverständlich auch Pflichten in einem BU-Leistungsfall hat. Kommt er diesen Pflichten nicht nach, muss der Versicherer dazu verurteilt werden. Der Versicherer hätte vorliegend seine vertragliche Leistungsverpflichtung anerkennen müssen, denn spätestens mit dem gerichtlich eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten war bekannt, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorlag. Warum der Versicherer so dann ein Anerkenntnis nicht ausgesprochen hat, erschließt sich nicht. Auch erschließt sich nicht, warum das von dem Versicherer eingeholte medizinische Gutachten von dem gerichtlich eingeholten Gutachten derartig abweicht, dass der Versicherer im Ergebnis Leistungen ablehnt, gerichtlich jedoch dazu verurteilt wurde. Dieses lässt jedenfalls entsprechende Rückschlüsse zu.

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow wird zu dem Bereich „Berufsunfähigkeit“ auf den Vermittler-Seminaren am 24.09.2018 in Hamburg, am 25.09.2018 in Dortmund, am 26.09.2018 in Bad Soden und am 27.09.2018 in Leipzig referieren. Informationen zur Agenda finden Sie hier. Weitere Informationen zum Thema Berufsunfähigkeit finden Sie hier.

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Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht 

Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz

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