Kann sich ein Versicherer trotz eines ausdrücklichen Verzichts auf eine Gesundheitsprüfung später darauf berufen, der Versicherte sei bereits bei Vertragsschluss berufsunfähig gewesen? Mit der Frage, welche Auswirkungen der Verzicht auf eine Gesundheitsprüfung hat, musste sich das LG Hamburg in seinem Urteil aus dem Jahr 1999 beschäftigen (LG Hamburg, Urt. v. 02.12.1999 – 319 O 149/99).
Nach einer Ausbildung zum Elektroinstallateur absolvierte die versicherte Person eine Pflegeausbildung bei der Bundeswehr und arbeitete anschließend als Pflegedienstleiter. Im Juli 1989 hatte die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) einen Antrag des Pflegedienstleiters auf Leistung wegen Berufsunfähigkeit bzw. Erwerbsunfähigkeit abgelehnt (siehe hierzu: Berufsunfähigkeit beantragen). Die BfA argumentierte, er könne in seinem bisher ausgeübten Beruf als Pflegedienstleiter auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt weiterhin tätig sein (siehe hierzu: Berufsunfähigkeit als Pfleger).
In den folgenden Jahren arbeitete die versicherte Person weiterhin in Vollzeit als Pflegedienstleiter bei verschiedenen Arbeitgebern. Am 16. September 1996 kam es zu einer arbeitsmedizinischen Einstellungsuntersuchung der versicherten Person im Rahmen der Einstellung als Pflegedienstleiter in einem Altenheim. Der behandelnde Arzt kam zu dem Ergebnis, dass die versicherte Person bei einer direkten „pflegerischen Tätigkeit am Bewohner des Altenheims“ Hebehilfen zu benutzen habe und keine Bewohner des Altenheims allein heben solle. Sodann war der Versicherungsnehmer ab dem 1. Oktober 1996 in dem Altenheim beschäftigt.
Zwischen dem Altenheim und dem Versicherer bestand seit dem 1. Juni 1997 eine betriebliche Altersversorgung in Form einer Direktversicherung. Der Pflegedienstleiter war hierbei versicherte Person. Wenige Wochen später bot der Versicherer den Wechsel in eine Gruppenkapitalversicherung einschließlich Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung an. Dabei verzichtete er ausdrücklich auf eine erneute Gesundheitsprüfung. Eine Gruppenversicherung, zu der auch die Gruppenkapital-Versicherung zählt, sichert eine Gruppe mit gemeinsamen Versicherungsvertrag gegen ein definiertes Risiko ab. Versicherungsnehmer sind dabei häufig Arbeitgeber oder Verbände. Der Versicherer begründete seinen Vorschlag damit, dass ein Verzicht auf eine Gesundheitsprüfung für den Antrag auf Abschluss der Gruppenkapital-Versicherung erfolgen sollte. Das Altenheim ging davon aus, dass die vorher abgeschlossene Rentendirektversicherung bei Abschluss der Gruppen-Kapitalversicherung rückwirkend aufgehoben werden sollte.
Im Dezember 1997 beendeten die versicherte Person und das Altenheim ihr Arbeitsverhältnis durch einen Auflösungsvertrag. Es war vorher zu längeren Krankschreibungen der versicherten Person gekommen, sodass die Auflösung des Arbeitsverhältnisses aus gesundheitlichen Gründen vom Altenheim angestoßen wurde. Einen Antrag der versicherten Person auf Leistung aus der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung lehnte der Versicherer im Mai 1998 allerdings ab. Als Begründung nannte er die Möglichkeit von Alternativtätigkeiten.
Allerdings erhielt die versicherte Person dieses Mal eine Erwerbsunfähigkeitsrente von der BfA. Dier versicherte Person wandte sich mit einem anwaltlichen Schreiben an den Versicherer gegen die Ablehnung. Dieses Bemühen blieb zunächst erfolglos. Der Versicherer erkannte die Berufsunfähigkeit der versicherten Person jetzt zwar an, lehnte die Leistungen aus der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung jedoch weiterhin ab. Dieses Mal begründete er seine Ablehnung damit, dass die versicherte Person bereits zu Beginn des Versicherungsvertrags zu mindestens 50 % berufsunfähig gewesen sei.
Die versicherte Person argumentierte dagegen, dem Versicherer bei Antragstellung des Rentendirektversicherungsvertrags am 01. Juli 1997 bereits alle gesundheitserheblichen Daten überreicht zu haben. Bei Abschluss der Gruppenkapital-Versicherung am 24. Juni 1997 habe der Versicherer auf eine erneute Gesundheitsprüfung verzichtet. Der Versicherer könne sich daher nicht darauf berufen, dass die versicherte Person bereits zu Beginn des Versicherungsvertrags berufsunfähig gewesen sei. Sodann erhob die versicherte Person Klage vor dem LG Hamburg.
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Das LG Hamburg gab der versicherten Person in seinem Urteil vom 02.12.1999 recht. Der Versicherer konnte sich nicht darauf berufen, dass bereits zu Beginn des Versicherungsvertrags eine Berufsunfähigkeit der versicherten Person vorgelegen habe. Zunächst hätten die Vertragsparteien konkludent vereinbart, dass die Berufsausübung bei der Versicherungsnehmerin als unwiderlegbare Vermutung der vorvertraglichen Berufsfähigkeit anzusehen sei. Diese Individualvereinbarung würde auch entgegenstehenden allgemeinen Versicherungsbedingungen vorgehen.
Das LG Hamburg arbeitete außerdem die Begründung für den Verzicht auf die Gesundheitsprüfung heraus. Der Versicherer habe darauf vertraut, dass die Versicherungsnehmerin bei Einstellung der versicherten Person eine arbeitsmedizinische Untersuchung durchgeführt habe, um die Leistungs- und Arbeitsfähigkeit der versicherten Person sicherzustellen. Die Versicherungsnehmerin habe nach Ansicht des LG Hamburg ein Interesse daran, keine Berufsunfähigen einzustellen. Die arbeitsmedizinische Untersuchung habe ergeben, dass keine Bedenken gegen die Einstellung der versicherten Person bestünden. Dass die versicherte Person nur unter Nutzung der Hebehilfen die Bewohner des Altenheims heben sollte, möge zwar ein Indikator für eventuelle gesundheitliche Beeinträchtigungen der versicherten Person gewesen sein.
Allerdings habe die Versicherungsnehmerin die versicherte Person trotz dessen eingestellt. Das Gericht hielt es für naheliegend, dass die versicherte Person ohnehin selten selbst pflegerisch tätig werden sollte und es daher auf die gesundheitlichen Probleme bei der pflegerischen Tätigkeit nicht angekommen sei. Die versicherte Person habe aus dem Verzicht auf eine Gesundheitsprüfung nur den Schluss ziehen können, dass der Versicherer die Feststellung der Arbeitsfähigkeit durch die Versicherungsnehmerin ausreichen lasse.
Nach dem Grundsatz von Treu und Glauben, habe die versicherte Person darauf vertrauen dürfen, dass die Frage einer vorvertraglichen Berufsunfähigkeit nicht noch einmal anlässlich des Versicherungsfalls aufkommen würde. Der Hinweis des Versicherers, dass im Rahmen der Gruppenkapital-Versicherung auf eine Gesundheitsprüfung verzichtet wird, habe die versicherte Person nur so verstehen können, dass dieser Vorteil nur den Arbeitnehmern zukomme.
Es bestünden auch keine Anhaltspunkte dafür, dass die versicherte Person in dem Bewusstsein gehandelt habe bereits länger berufsunfähig zu sein. Vielmehr habe diese nach der Ablehnung der Erwerbstätigkeitsrente durch die BfA im Jahr 1989 subjektiv davon ausgehen dürfen, uneingeschränkt berufsfähig zu sein. Dies ergebe sich auch daraus, dass die versicherte Person mehr als acht Jahre lang eine vollschichtige Tätigkeit durchgehalten habe (siehe hierzu: Raubbau am eigenen Körper – Worauf sollte der Versicherungsnehmer achten?). Selbst wenn sich der Arbeitsmediziner bei der Untersuchung am 16. September 1996 über den Gesundheitszustand der versicherten Person geirrt haben sollte, könne dies nicht zu Lasten der versicherten Person wirken. Der Versicherer habe den Antrag auf den Abschluss eines Versicherungsvertrags widerspruchslos angenommen. Diese Vereinbarung sei inhaltlich als unwiderlegbare Vermutung vorvertraglicher Berufsfähigkeit auszulegen.
Die Entscheidung zeigt, dass ein Verzicht auf eine Gesundheitsprüfung den Versicherer im Leistungsfall erheblich binden kann. Der Verzicht begründet eine unwiderlegbare Vermutung der vorvertraglichen Berufsfähigkeit der versicherten Person. Für versicherte Personen stärkt die Entscheidung die Rechtssicherheit und erschwert es dem Versicherer, sich im Leistungsfall nachträglich auf eine bereits bei Vertragsschluss fehlende Berufsfähigkeit zu berufen. Es ist daher ratsam, bei der Stellung des Leistungsantrags, aber vor allem bei Ablehnung des Leistungsantrags einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Anwalt aufzusuchen.
Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.
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