Das Oberlandesgericht Frankfurt a.M. beschäftigte sich in seinem Urteil vom 18.11.2025 (Az.: 18 U 7/25) mit der Frage, wann eine medizinische Notwendigkeit einer Immunglobulinbehandlung vorliegt. Konkret ging es dabei, wann ein Off-Label-Use als medizinisch notwendig kategorisiert werden und wann zunächst auf andere Medikamente zurückgegriffen werden sollte.
Der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung litt unter der Krankheit Neuromyotonie, eine meist autoimmun bedingte Übererregbarkeit der peripheren Nerven. Von Juli 2014 bis August 2017 wurden bei dem Versicherungsnehmer insgesamt 54 stationäre Behandlungszyklen einer Immunglobulinbehandlung mit dem Medikament Privigen durchgeführt. Diese Behandlungen erstattete der Versicherer dem Versicherungsnehmer.
Mit Schreiben vom 15.08.2017 teilte der Versicherer dem Versicherungsnehmer jedoch mit, dass es sich bei der Behandlung mittels Privigen um einen sogenannten Off-Label-Use handele. Aus diesem Grund sei Privigen nicht das Mittel der Wahl, stattdessen gäbe es andere Medikamente nach WHO-Stufenschemata. Ein persönlicher Nutzen der Immunglobulinbehandlung sei nicht belegt und der Rahmen einer stationären Behandlung nicht nachvollziehbar. Für die Immunglobulinbehandlung werden daher künftig keine Kosten mehr erstattet, erklärte der Versicherer. Zuletzt begehrte er mit Leistungsabrechnung vom 02.07.2019 die Kostenerstattung für eine Immunglobulinbehandlung im Mai/Juni 2019.
Daraufhin reichte der Versicherungsnehmer im Oktober 2018 beim Landgericht Gießen Klage ein. Er war der Auffassung, dass eine medizinische Notwendigkeit einer Immunglobulinbehandlung bestehe, da sie seine Beschwerden lindert und alternative Therapien bei ihm erhebliche Nebenwirkungen ausgelöst haben. Er macht geltend, dass der Versicherer weiterhin zur Kostenübernahme verpflichtet sei. Daher verlangt er die Erstattung der Behandlungskosten bis zur Abheilung seiner Neuromyotonie.
Das LG Gießen holte sodann ein Gutachten zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Immunglobulinbehandlung ein. Der Gutachter kam zu dem Ergebnis, dass eine immunsuppressive Therapie medizinisch notwendig zu sein scheint, es jedoch an einer Evidenz für die primäre Therapie mit Immunglobulinen fehle. Erst wenn es bei der Therapie mit anderen Medikamenten zu Nebenwirkungen komme, könnten Immunglobuline eine erneute Therapie darstellen. In der Zwischenzeit stellte sich der Versicherungsnehmer sodann möglichen Alternativen. Diese riefen erhebliche Nebenwirkungen bei dem Versicherungsnehmer hervor. Daraufhin erklärte der Gutachter, es sei sachgerecht, eine Immunglobulinbehandlung durchzuführen.
Gegen die Entscheidung des LG Gießen legte der Versicherer hierauf Berufung vor dem OLG Frankfurt a.M. ein. Der Versicherer vertrat weiterhin die Auffassung, dass die Behandlung mit Privigen einen Off‑Label‑Use darstelle und daher nicht dem medizinischen Standard entspreche (dazu Kostendeckungszusage bei Off-Label-Use (LG Offenburg)). Zudem müsse die Behandlung nicht stationär durchgeführt werden und darüber hinaus sei sie nicht geeignet.
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Das OLG Frankfurt a.M. wies die Berufung, bis auf die Korrektur der Höhe eines Betrages, inhaltlich als unbegründet ab. Der Versicherer war somit verpflichtet, die Kosten für die Immunglobulinbehandlungen des Versicherungsnehmers zu erstatten.
Bezüglich der Frage, ob die Immunglobulinbehandlung an sich eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellen kann, entschied das OLG Frankfurt a.M., dass für diese Einschätzung die objektiven medizinischen Befunde als auch die Erkenntnisse im Zeitpunkt der Behandlung maßgeblich sind (siehe auch Erstattung bei LASIK-Operation: OKV muss zahlen).
Die Geeignetheit der Immunglobulinbehandlung sei vorliegend bereits dadurch hinreichend demonstriert worden, indem die Behandlung bei dem Versicherungsnehmer zwischen 2014 und 2017 über 50-mal erfolgreich durchgeführt wurde. Für eine Beurteilung der Geeignetheit sei nicht nur der Zeitpunkt der Behandlung selbst maßgeblich, sondern auch vorherige Behandlungen können ein aussagekräftiger Umstand sein (so auch BGH, Urt. v. 10.07.1996 – IV ZR 133/95).
Auch bezüglich der Notwendigkeit der stationären Behandlung gab das OLG Frankfurt a.M. dem Versicherungsnehmer Recht. Aufgrund der Möglichkeit, dass es bei der Wiederaufnahme der Behandlung mittels Privigen zu anaphylaktischen Schocks oder anderen schweren Reaktionen kommen kann, müsse eine sofortige medizinische Notfallbehandlung möglich sein. Eine solche Versorgung könne nur im Rahmen einer stationären Behandlung garantiert werden. Da es sich bei den streitgegenständlichen Behandlungen um eine Wiederaufnahme der Behandlung handelte, war die stationäre Behandlung medizinisch notwendig, entschied das OLG Frankfurt a.M.
Das Urteil des OLG Frankfurt a.M. zeigt: Die medizinische Notwendigkeit einer Immunglobulinbehandlung bestimmt sich nach dem konkreten Einzelfall. Explizit hängt die medizinische Notwendigkeit von Alternativen, Behandlungserfolgen und konkreten medizinischen Einschätzungen der Behandler ab. Besteht Unklarheit, ob eine medizinische Notwendigkeit einer Immunglobulinbehandlung vorliegt, kann es hilfreich sein, einen im Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt zu kontaktieren. Dafür stehen gerne auch Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte zur Verfügung. Weitere Informationen finden Sie auch unter Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung
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