Kommt es zum Eintritt des Versicherungsfalls in der Berufsunfähigkeitsversicherung, kann der Versicherer zur Überprüfung seiner Leistungsverpflichtung medizinische Sachverständigengutachten verlangen. Welchen Inhalt hat ein solches Sachverständigengutachten und kann den Versicherungsnehmer eine Pflicht zur Mitwirkung treffen? Diese Fragen soll der nachfolgende Beitrag klären.
Macht der Versicherungsnehmer Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geltend, kann der Versicherer auf eigene Kosten entsprechende medizinische Sachverständigengutachten verlangen, um den Grad der gesundheitlichen Einschränkungen des Versicherten zu überprüfen.
Ein solches Gutachten kann dem Versicherer so dann als Grundlage dienen, um den entsprechenden Antrag auf Leistungen aus dem Versicherungsvertrag abzulehnen oder anzuerkennen. Eine solche Form der Überprüfung ist sowohl bei der erstmaligen Prüfung des Leistungsantrags als auch natürlich im Nachprüfungsverfahren möglich (siehe dazu auch: Berufsunfähigkeitsversicherung: Der Ablauf des BU-Verfahrens).
Kommt es zum Rechtsstreit, kann auch ein Gericht ein entsprechendes medizinisches Gutachten einholen. Nachfolgend wird indes primär auf das außergerichtliche medizinische Sachverständigengutachten eingegangen. Medizinische Sachverständigengutachten können daher als essenzieller Bestandteil der Frage der Leistungspflicht gesehen werden.
Inhaltlich richtet sich das medizinische Sachverständigengutachten nach den „Beweisfragen“ des Versicherers. Von besonderer Relevanz ist in jedem Fall das Tätigkeitsprofil des Versicherungsnehmers. Denn ohne eine konkrete Tätigkeitsbeschreibung kann ein Gutachter nicht überprüfen, wie die Beeinträchtigungen des Versicherten sind. Selbes gilt für ein gerichtlich aufgetragenes Sachverständigengutachten. Auch hier schreibt das Gericht dem Sachverständigen vor, welche Tatsachen zu ermitteln sind.
Wie Sachverständige bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit vorgehen können, variiert. Zum Schutz des Versicherungsnehmers muss sich der Sachverständige aber immer an wissenschaftliche Standards halten. Dafür muss sich der Sachverständige zum Beispiel mindestens an die aktuelle Leitlinie „Allgemeine Grundlagen der medizinischen Begutachtung” halten. Weicht der Sachverständige von der entsprechenden Leitlinie ab, bedarf dies einer besonderen Begründung.
Im Bereich der Überprüfung der Berufsunfähigkeit gibt es, neben der genannten Leitlinie, weitere Leitlinien, die von unterschiedlichen Fachgesellschaften erstellt werden. Auch kann der Sachverständige sich nicht auf die Richtigkeit früherer ärztlicher Behandlungen und Untersuchungen verlassen, sondern muss auch diese auf ihre Richtigkeit überprüfen. Er muss sich dementsprechend ein umfassendes Bild zu den gestellten Fragen verschaffen. Geht es um physische Symptome, kann der Sachverständige diese besonders durch bestimmte körperliche Funktions- und Leistungstests überprüfen oder dem Versicherungsnehmer bestimmte Fragen stellen. In Betracht kommen aber eine Vielzahl an gängigen Methoden.
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Besondere Schwierigkeiten ergeben sich bei der Begutachtung von psychiatrisch-psychotherapeutischen Krankheitsbildern. Der Sachverständige kann hier nicht körperliche Funktions- und Leistungstests abstellen und so konkrete Werte erhalten. Der Sachverständige kann sich daher nur auf Beschwerdeschilderungen des Versicherungsnehmers verlassen. Um dennoch zu einheitlichen Ergebnissen zu kommen, müssen auch in diesem Bereich entsprechende Methoden und testpsychologische Verfahren angewandt werden. Besonders hier gilt es durch die gängigen Verfahren auszuschließen, dass der Versicherungsnehmer die entsprechenden Symptome aggraviert oder simuliert (siehe dazu auch: Nachweis der Berufsunfähigkeit trotz Aggravation (OLG Frankfurt)). Als Oberbegriff solcher Verfahren wird der Begriff des „Beschwerdevalidierungstests“ verwendet.
Die Beweislast der Berufsunfähigkeit liegt grundsätzlich beim Versicherungsnehmer. Damit der Versicherer das entsprechende medizinische Sachverständigengutachten einsehen kann, muss der Versicherungsnehmer den Sachverständigen gegenüber dem Versicherer von der Schweigepflicht entbinden. Dabei muss der Versicherungsnehmer dem Versicherer aber keinesfalls eine umfassende Schweigepflichtentbindung zugestehen. Der Versicherungsnehmer kann vielmehr von verschiedenen Möglichkeiten Gebrauch machen. Verweigert der Versicherungsnehmer aber vollständig die Untersuchung durch einen Sachverständigen, kann darin eine Obliegenheitspflichtverletzung oder eine fehlende Fälligkeit der Leistung des Versicherers gesehen werden.
Wann ein Sachverständige für seine Fehler haftet, wird für das gerichtliche und außergerichtliche Gutachten unterschiedlich beurteilt. Der gerichtliche Sachverständige, haftete nur im Falle eines fehlerhaften Gutachtens, wenn die gerichtliche Entscheidung auf diesem Gutachten beruht. Dann haftete er für fahrlässiges und vorsätzliches Verhalten. Der Sachverständige, der ein privates Gutachten erstellt, haftete indes gegenüber dem Auftraggeber, welcher meist der Versicherer ist. Er kann dann haftbar gemacht werden, wenn das Gutachten nach objektiven Maßstäben falsch ist und der entstandene Schaden gerade darauf zurückzuführen ist.
Den Versicherten ist in einem Leistungsfall zwingend anzuraten den entsprechenden Mitwirkungsobliegenheiten im Versicherungsfall nachzukommen. Dieses gilt auch für eine etwaige medizinische Begutachtung. Denn ansonsten droht im Einzelfall die Leistungsfreiheit des Versicherers, so dass der Versicherte keine Leistungen aus dem Versicherungsvertrag erhält.
Dem Versicherten ist jedenfalls das Sachverständigengutachten im Ergebnis auszuhändigen, so dass er dieses entsprechend nachvollziehen und ggfs. überprüfen lassen kann. Der Versicherte hat einen Anspruch auf Herausgabe des Sachverständigengutachtens. Es ist zwingend anzuraten auch von diesem Anspruch Gebrauch zu machen, weil darauf meist die Entscheidung des Versicherers gestützt wird. Damit keine Ansprüche des Versicherten vereitelt werden, muss die Leistungsentscheidung der Versicherung und deren Entscheidungsgrundlage transparent dargelegt und im Ablehnungsfall bestenfalls juristisch überprüft werden.
Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.
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