Im Urteil vom 2. Oktober 2024 (Az. 25 O 235/24) hatte das Landgericht Köln zu entscheiden, ob eine Kostenübernahmeerklärung der PKV als Schuldbeitritt gilt und dem Krankenhaus einen unmittelbaren Direktanspruch gegen die private Krankenversicherung verschafft.
Eine Versicherungsnehmerin wurde im Jahr 2019 stationär behandelt. Anfangs übersandte der private Krankenversicherer dem Krankenhaus eine Kostenübernahmeerklärung mit einer Zusage von ,,100 % der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 7 KHEntG / § 13 BNIV“, befristet auf 42 Tage und mit dem Zusatz: ,,Gerne rechnen wir auch direkt mit Ihnen ab, wenn sich Ihre Rechnung im Rahmen unserer Zusage bewegt.“.
Später rechnete das Krankenhaus den gesamten Aufenthalt ab. Doch die PKV zahlte nur Teilbeträge und verweigerte die weitere Erstattung mit dem Hinweis auf die 42-Tage-Deckelung und die angeblich fehlende weitere medizinische Notwendigkeit.
Nach einer ergänzenden medizinischen Begründung des Krankenhauses am 6. Dezember 2019 erteilte die PKV am 23. Dezember 2019 erneut eine Kostenübernahmeerklärung ohne die 42-Tage-Regelung. Der entscheidende Satz lautete nun: ,,Diese Zusage gilt, solange eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist.“
Trotz der erneuten Zusage leistete die PKV keine weiteren Zahlungen. Daraufhin erhob das Krankenhaus Klage und forderte die Zahlung des Restbetrages ein.
Das Landgericht Köln gab der Klage statt und verurteilte den Krankenversicherer zur Zahlung an das Krankenhaus. Die erneute Kostenübernahmeerklärung der PKV ohne die zeitliche Begrenzung bewertete das LG Köln nach objektivem Erklärungswert als Willenserklärung mit Rechtsbindungswillen. Die Formulierungen dokumentieren eindeutig den Rechtsbindungswillen und begründeten eine rechtliche Verpflichtung gegenüber dem Krankenhaus. Bereits gezahlte Teilzahlungen und die vorherige Korrespondenz über die Verlängerung haben diese Deutung gestärkt. Es liege kein bloßes Wissen über Versicherungsschutz vor, sondern eine Schuldmitübernahme (Schuldbeitritt). Das Einverständnis des Krankenhauses sei unerheblich.
Der Einwand, ein Direktanspruch des Leistungsgebers sei ,,grundsätzlich nicht vorgesehen“ und werde nur über Klinik-Card-Verträge geregelt, griff nach Auffassung des Landesgerichts Köln ebenfalls nicht durch. Einer einzelfallbezogenen unmittelbaren Kostenübernahmezusage stünde weder die Existenz von Musterverträgen noch gesetzliche Regelungen entgegen. Ausschlaggebend ist die Verpflichtung des Versicherers, aufgrund der abgegebenen Kostenübernahmeerklärung, unmittelbar an das Krankenhaus zu zahlen.
Die Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow unterstützt Versicherte bundesweit bei der Geltendmachung von Leistungen aus Ihrer Krankenversicherung. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.
Das Landgericht Köln war zudem der Auffassung, dass der Satz ,,Diese Zusage gilt, solange eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist“ im Kontext zu verstehen sei. Angesichts der bereits anerkannten und vorbehaltlos teilweise vergüteten stationären Behandlung, der Aufforderung der PKV zur inhaltlichen Begründung sowie der zweiten Kostenzusage ohne das 42-Tage-Limit durfte das Krankenhaus die zweite Kostenübernahmeerklärung der PKV redlicherweise als Deckungszusage verstehen. Ein konkreter Nachweis über die fehlende medizinische Notwendigkeit im vorliegenden Zeitraum wurde nicht erbracht.
Das Urteil verdeutlicht, dass eine Kostenübernahmeerklärung der PKV einen bindenden Schuldbeitritt darstellen kann und damit ein Direktanspruch des Krankenhauses entsteht. Im Streitfall ist die Kostenübernahmeerklärung der PKV jedoch auszulegen.
Lehnt ein Versicherer die Zahlung direkt an das Krankenhaus trotz vorheriger Kostenübernahmeerklärung der PKV ab, kann es also sinnvoll sein, einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt zu kontaktieren. Dieser kann die genauen Umstände fachlich prüfen und beurteilen, ob die Leistungsablehnung rechtmäßig war. Auch die Rechtsanwälte von Jöhnke & Reichow stehen hierfür gerne zur Verfügung.
Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
Mit unserer Kompetenz streiten wir ehrgeizig für Ihr Ziel, nämlich Ihre Interessen durchzusetzen! Wir freuen uns, dass unsere Mandanten-/-innen unser Engagement schätzen und positiv bewerten.
Verpassen Sie auch zukünftig keinen Beitrag unserer Kanzlei. Über unseren 2mal monatlich erscheinenden Newsletter erhalten Sie stets die aktuellen Beiträge unserer Kanzlei zu den Themen Versicherungsrecht, Handelsvertreterrecht und Wettbewerbsrecht. Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung.