Das Landgericht Offenburg befasste sich in seinem Urteil vom 18.10.2024 (Az.: 2 O 249/24) mit der Frage, ob ein Versicherungsnehmer einen Anspruch auf eine Kostendeckungszusage bei Off-Label-Use eines Medikaments aus seiner privaten Krankenversicherung haben kann.
Der Versicherungsnehmer unterhielt eine private Krankenversicherung. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen besagten folgendes: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“
Der Versicherungsnehmer erkrankte im Januar 2021 an einem Prostatakarzinom, woraufhin von Februar bis April 2021 eine Strahlentherapie durchgeführt wurde. Eine Metastasierung fand jedoch weiterhin statt.
Mit Schreiben vom 08.07.2024 stellte das behandelnde Klinikum bei dem Versicherer des Versicherungsnehmers eine Kostenübernahmeanfrage für eine Chemotherapie mit dem Medikament Atezolitzumab. Unter Vorlage eines Gutachtens lehnte der Versicherer die Kostenübernahme ab.
Daraufhin stellte der Versicherungsnehmer beim LG Offenburg einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Verfügung. Diese sollte den Versicherer verpflichten, eine Kostendeckungszusage für die Behandlung mit dem Medikament Atezolitzumab zu erteilen. Anschließend wurde jedoch bereits mit einer weiteren Chemotherapie mit einem anderen Medikament begonnen.
Der Versicherungsnehmer vertrat vor dem LG Offenburg die Auffassung, dass für die Behandlung seiner Erkrankung keine schulmedizinische Methode mehr zur Verfügung stünde. Aus diesem Grund sei er dringend auf die Behandlung mit Atezolitzumab angewiesen. Außerdem könne er die dafür erforderlichen Kosten nicht selbst tragen, weshalb er eine zumindest vorläufige Kostendeckungszusage bei Off-Label-Use benötige.
Der Versicherer hingegen war davon überzeugt, dass es an der medizinischen Notwendigkeit für die Behandlung fehle. Ein hinreichender evidenzbasierter Vorteil des Medikaments zur Chemotherapie sei nach Ansicht des Versicherers nicht dokumentiert. Demnach seien die Voraussetzungen für die Erteilung einer Kostendeckungszusage bei Off-Label-Use nicht gegeben.
Die Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow unterstützt Versicherte bundesweit bei der Geltendmachung von Leistungen aus Ihrer Krankenversicherung. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.
Das LG Offenburg kam zu der Entscheidung, dass der Versicherungsnehmer keinen Anspruch auf Erteilung einer Kostendeckungszusage bei Off-Label-Use hatte. Um vorliegend eine vorläufige Kostendeckungszusage bei Off-Label-Use zu erlangen, hätte die Behandlung medizinisch notwendig gewesen sein müssen, der Versicherungsnehmer hätte nicht in der Lage sein dürfen, die Kosten der notwendigen Behandlung selbst tragen zu können und die Voraussetzung der Behandlung hätte sein müssen, dass sie ohne Kostendeckungszusage nicht durchgeführt werden würde (hierzu: Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung (PKV)).
Zwar hatte der Versicherungsnehmer eine eidesstaatliche Versicherung vorgelegt, wonach ohne eine Kostendeckungszusage die Behandlung nicht durchgeführt werden würde, jedoch kam das Landgericht aufgrund des Vermögens und dem Einkommen des Versicherungsnehmers zu der Entscheidung, dass es dem Versicherungsnehmer zumutbar gewesen wäre, die Kosten der Behandlung zunächst selbst zu tragen.
Außerdem fehlte es nach Ansicht des LG Offenburg auch an der Notwendigkeit der Behandlung mit dem Medikament Atezolitzumab. Der Versicherungsnehmer forderte eine Kostendeckungszusage für einen sogenannten Off-Label-Use, bei dem ein zugelassenes Medikament auf eine Art und Weise genutzt wird, für die es ursprünglich nicht vorgesehen war. Bei einem Off-Label-Use ist die Behandlung dann notwendig, wenn keine andere Behandlungsmöglichkeit mehr verfügbar ist und anhand begründeter Datenlage eine Aussicht auf Erfolg besteht.
Ein von dem Versicherer in Auftrag gegebenes Gutachten bescheinigte, dass keine hinreichende Evidenz vorliege, die einen Vorteil des Medikaments Atezolitzumab bestätigt. Auch die Tatsache, dass der Versicherungsnehmer bereits kurz nach dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Verfügung mit einer anderweitigen Therapie begann und das Gutachten noch weitere Behandlungsalternativen aufweist, erschütterte die Vermutung einer medizinischen Notwendigkeit (siehe auch Kostenerstattung für eine Invisalign-Behandlung (LG Darmstadt)).
Demnach kam das LG Offenburg zu dem Ergebnis, dass nicht alle notwendigen Voraussetzungen für eine vorläufige Kostendeckungszusage vorlagen.
Bei der Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung ist besonders die medizinische Notwendigkeit der Behandlung zu beachten. Begehrt der Versicherungsnehmer die Kostendeckungszusage bei Off-Label-Use eines Medikaments, stellt sich die Frage, ob tatsächlich keine Alternativen mehr möglich sind und Erfolgschancen für die Behandlung besteht. Aus dem Grund kann es empfehlenswert sein, frühzeitig einen im Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt zu Rate zu ziehen, damit schon frühzeitig bestmöglich vorgegangen werden kann. Dafür stehen gerne auch Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte zur Verfügung.
Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
Mit unserer Kompetenz streiten wir ehrgeizig für Ihr Ziel, nämlich Ihre Interessen durchzusetzen! Wir freuen uns, dass unsere Mandanten-/-innen unser Engagement schätzen und positiv bewerten.
Verpassen Sie auch zukünftig keinen Beitrag unserer Kanzlei. Über unseren 2mal monatlich erscheinenden Newsletter erhalten Sie stets die aktuellen Beiträge unserer Kanzlei zu den Themen Versicherungsrecht, Handelsvertreterrecht und Wettbewerbsrecht. Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung.