Menschen mit Zerebralparese brauchen oft umfangreiche Unterstützung bei der Bewältigung ihres Alltags. Betroffene fragen sich daher, welche Bedingungen konkret erfüllt sein müssen, damit der Versicherer eine Pflegebedürftigkeit bei Zerebralparese anerkannt und ein entsprechendes Pflegetagegeld bezahlt. Dieser Beitrag liefert hierzu Antworten.
Die infantile Zerebralparese ist eine dauerhafte Störung der Bewegungsfähigkeit, die durch eine frühkindliche Hirnschädigung verursacht wird. Charakteristisch sind Schwierigkeiten bei der Bewegungssteuerung, der Muskelspannung und der Koordination. Die Symptome treten erstmals im Säuglings- oder Kleinkindalter auf und bleiben ein Leben lang bestehen. Dabei ist die Zerebralparese nicht fortschreitend – die zugrunde liegende Hirnschädigung verschlechtert sich nicht mit der Zeit.
Was die Zerebralparese besonders vielschichtig macht, ist ihre Bandbreite: Während manche Betroffene nur leichte motorische Einschränkungen aufweisen, sind andere in ihrer Bewegungsfähigkeit stark eingeschränkt und auf Hilfsmittel angewiesen. Neben motorischen Störungen können auch Sprachprobleme, kognitive Einschränkungen, Sinnesstörungen oder Epilepsie auftreten – abhängig davon, welche Hirnareale betroffen sind.
Die Ursachen der Zerebralparese sind vielfältig und reichen von Sauerstoffmangel vor oder während der Geburt über Infektionen der Mutter bis hin zu genetischen Faktoren. Auch Komplikationen nach der Geburt, wie Hirninfektionen oder ein frühkindlicher Schlaganfall, können eine Rolle spielen. Zwar ist die Zerebralparese nicht heilbar, doch moderne Therapieformen bieten Möglichkeiten, um die Selbstständigkeit der Betroffenen zu fördern.
Mit unserer Kompetenz streiten wir ehrgeizig für Ihr Ziel, nämlich Ihre Interessen durchzusetzen! Wir freuen uns, dass unsere Mandanten-/-innen unser Engagement schätzen und positiv bewerten.
Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn eine Person gesundheitlich bedingt Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweist und deswegen Hilfe durch andere bedarf. Die Beeinträchtigung muss körperlich, kognitiv oder psychisch sein und muss für die Dauer von mindestens sechs Monaten mit einer gewissen Schwere vorliegen.
Pflegebedürftige erhalten abhängig von der Schwere ihrer Einschränkungen einen Grad der Pflege (Pflegegrad), der mithilfe eines standardisierten Begutachtungsinstruments ermittelt wird. Dieses Instrument umfasst sechs Module, die verschiedene Lebensbereiche bewerten, darunter Mobilität, Selbstversorgung sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten.
Jedes Modul wird anhand eines Punktesystems bewertet, wobei die Punkte nach festgelegten Gewichtungen zusammengeführt werden. Die Gesamtpunktzahl bestimmt den Pflegegrad, der von 1 (geringe Beeinträchtigungen) bis 5 (schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) reicht. In bestimmten Fällen können pflegebedürftige Personen auch ohne die erforderliche Punktzahl dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Hilfebedarf besteht.
Bei der Begutachtung werden zudem krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen berücksichtigt, sofern sie dauerhaft und untrennbar mit der pflegerischen Versorgung verbunden sind. Die genauen Voraussetzungen für die Einstufung regelt der MDK in seinen Richtlinien.
Möchte der Versicherungsnehmer aufgrund einer Verringerung seiner kognitiven Fähigkeiten Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung in Anspruch nehmen, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit bei Zerebralparese festgestellt werden. Eine solche Feststellung erfolgt für gewöhnlich durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (kurz – MDK – genannt). Ist der Versicherte nicht gesetzlich krankenversichert, erfolgt eine medizinische Begutachtung über die private Krankenversicherung. Besteht keine private Krankenversicherung, kann eine Begutachtung auch durch die Pflegetagegeldversicherung selbst erfolgen.
Ob der Versicherer infolge einer Pflegebedürftigkeit bei Zerebralparese zur Zahlung eines Pflegetagegeldes verpflichtet ist, kann nicht pauschal bejaht werden. Zunächst muss der konkrete Nachweis einer Pflegebedürftigkeit bei Zerebralparese erbracht werden. Dabei ist indes anzumerken, dass Versicherer oftmals an ein Pflegegutachten gebunden sind (siehe hierzu Bindung der Pflegetagegeldversicherung an Pflegegutachten (LG Krefeld)).
Weist der Versicherer den Antrag auf Zahlung eines Pflegetagegeldes zurück, kann es sich anbieten, die Rechtmäßigkeit der Leistungsablehnung dezidiert prüfen zu lassen. Dies gilt insbesondere, wenn sich der Versicherer darauf beruft, dass bei der Beantragung des Versicherungsschutzes Gesundheitsfragen falsch beantwortet worden seien (siehe hierzu Die vorvertragliche Anzeigepflicht) und der Versicherer daraufhin die Anfechtung oder den Rücktritt erklärt.
Die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte verfügt über Fachanwälte für Versicherungsrecht, die in allen Phasen eines Leistungsverfahrens Versicherte unterstützen können. Die Kanzlei ist bundesweit tätig. Unsere Rechtsanwälte entwickeln gemeinsam mit den Mandanten eine individuelle Strategie, um berechtigte Ansprüche gegenüber dem Versicherer bestmöglich durchzusetzen.
Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
