Trisomie 21 – auch Down-Syndrom genannt – ist eine Chromosomenanomalie, die mit einer Kombination aus geistiger Behinderung und körperlicher Fehlbildungen unterschiedlichen Ausmaßes einhergeht. Die Betreuung von Menschen mit Trisomie 21 erfordert viel Geduld, Einfühlungsvermögen und spezifische Fachkenntnisse. Betroffene sehen sich oft mit der Frage konfrontiert, unter welchen Voraussetzungen eine Pflegebedürftigkeit bei Trisomie 21 anerkannt wird und in welchen Fällen der Versicherer ein Pflegetagegeld zahlt. Dieser Beitrag liefert Antworten auf die vorgenannten Themen.
Trisomie 21 ist eine genetische Besonderheit, bei der das 21. Chromosom dreifach statt doppelt vorliegt. Die Ursache hierfür liegt in einer zufälligen Zellteilungsstörung, die meist schon bei der Entstehung der Eizelle oder des Spermiums auftritt. Das Risiko für Trisomie 21 steigt mit dem Alter der Mutter, doch auch jüngere Frauen können ein Kind mit Down-Syndrom bekommen.
Trisomie 21 wirkt sich auf die körperliche und geistige Entwicklung der betroffenen Personen aus. Zu den typischen Erscheinungen gehören eine leichte bis mittelschwere intellektuelle Beeinträchtigung, charakteristische äußerliche Merkmale sowie ein erhöhtes Risiko für bestimmte gesundheitliche Probleme, wie Herzfehler oder Schilddrüsenerkrankungen.
Viele Betroffene benötigen in bestimmten Lebensbereichen Unterstützung – etwa bei der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme, der Kommunikation oder im sozialen Miteinander. Im Kindesalter stehen meist Frühförderung, logopädische und ergotherapeutische Maßnahmen im Vordergrund, um Entwicklung und Selbstständigkeit zu fördern. Im Erwachsenenalter kann weiterhin ein erhöhter Unterstützungsbedarf bestehen, insbesondere wenn zusätzliche gesundheitliche Probleme auftreten.
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Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn eine Person gesundheitlich bedingt Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweist und deswegen Hilfe durch andere bedarf. Die Beeinträchtigung muss körperlich, kognitiv oder psychisch sein und muss auf eine Dauer von mindestens sechs Monaten mit einer gewissen Schwere vorliegen.
Pflegebedürftige erhalten abhängig von der Schwere ihrer Einschränkungen einen Grad der Pflege (Pflegegrad), der mithilfe eines standardisierten Begutachtungsinstruments ermittelt wird. Dieses Instrument umfasst sechs Module, die verschiedene Lebensbereiche bewerten, darunter Mobilität, Selbstversorgung sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten.
Jedes Modul wird anhand eines Punktesystems bewertet, wobei die Punkte nach festgelegten Gewichtungen zusammengeführt werden. Die Gesamtpunktzahl bestimmt den Pflegegrad, der von 1 (geringe Beeinträchtigungen) bis 5 (schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) reicht. In bestimmten Fällen können pflegebedürftige Personen auch ohne die erforderliche Punktzahl dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Hilfebedarf besteht.
Bei der Begutachtung werden zudem krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen berücksichtigt, sofern sie dauerhaft und untrennbar mit der pflegerischen Versorgung verbunden sind. Die genauen Voraussetzungen für die Einstufung regelt der MDK in seinen Richtlinien.
Möchte der Versicherungsnehmer aufgrund einer Verringerung seiner Fähigkeiten Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung in Anspruch nehmen, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit bei Trisomie 21 festgestellt werden. Eine solche Feststellung erfolgt für gewöhnlich durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (kurz – MDK – genannt). Ist der Versicherte nicht gesetzlich krankenversichert, erfolgt eine medizinische Begutachtung über die private Krankenversicherung. Besteht keine private Krankenversicherung kann eine Begutachtung auch durch die Pflegetagegeldversicherung selbst erfolgen.
Ob der Versicherer infolge einer Pflegebedürftigkeit bei Trisomie 21 zur Zahlung eines Pflegetagegeldes verpflichtet ist, kann nicht pauschal bejaht werden. Zunächst muss der konkrete Nachweis einer Pflegebedürftigkeit bei Trisomie 21 erbracht werden. Dabei ist indes anzumerken, dass Versicherer oftmals an ein Pflegegutachten gebunden sind (siehe hierzu Bindung der Pflegetagegeldversicherung an Pflegegutachten (LG Krefeld)).
Weist der Versicherer den Antrag auf Zahlung eines Pflegetagegeldes zurück, kann es sich anbieten, die Rechtmäßigkeit der Leistungsablehnung dezidiert prüfen zu lassen. Dies gilt insbesondere, wenn sich der Versicherer darauf beruft, dass bei der Beantragung des Versicherungsschutzes Gesundheitsfragen falsch beantwortet worden seien (siehe hierzu Die vorvertragliche Anzeigepflicht) und der Versicherer daraufhin die Anfechtung oder den Rücktritt erklärt.
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Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
