Der Begriff „Demenz“ stammt aus dem Lateinischen und bedeutet wörtlich „weg vom Geist“. Damit wird das zentrale Merkmal von Demenzerkrankungen – die Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten – treffend beschrieben. Demenz stellt nicht nur für die Betroffenen eine erhebliche Belastung dar, sondern auch für ihre Angehörigen und Pflegepersonen. Die Betreuung von Menschen mit Demenz erfordert viel Geduld, Einfühlungsvermögen und spezifische Fachkenntnisse. Betroffene sehen sich oft mit der Frage konfrontiert, unter welchen Voraussetzungen auf eine Pflegebedürftigkeit bei Demenz anerkannt wird und in welchen Fällen der Versicherer Pflegetagegeld zahlt. Dieser Beitrag geht auf diese wichtigen Fragestellungen ein.
Demenz ist ein Sammelbegriff für eine Gruppe von Krankheiten, die den geistigen Abbau und die Beeinträchtigung kognitiver Funktionen verursachen. Sie betrifft vor allem das Gedächtnis, das Denken, das Urteilsvermögen und die Fähigkeit zur Orientierung. Die bekannteste Form der Demenz ist die Alzheimer-Krankheit. Aber auch andere Erkrankungen, wie die vaskuläre Demenz oder die Lewy-Körper-Demenz, fallen unter diesen Begriff. Die Symptome variieren je nach Art und Schweregrad der Demenz, doch häufig haben Betroffene zunehmend Schwierigkeiten, alltägliche Aufgaben zu bewältigen, sich an Informationen zu erinnern oder mit anderen Menschen zu kommunizieren.
Die genaue Ursache von Demenz ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch spielen genetische, Umwelt- und Lebensstilfaktoren eine Rolle. Die Erkrankung tritt meist im höheren Alter auf, kann jedoch auch bei jüngeren Menschen, insbesondere bei familiärer Vorbelastung, auftreten. Zur Behandlung der Demenz existieren Behandlungsansätze, die darauf abzielen, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Dazu gehören medikamentöse Therapien sowie verschiedene therapeutische Ansätze, die das Gedächtnis und die sozialen Fähigkeiten fördern können.
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Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn eine Person gesundheitlich bedingt Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweist und deswegen Hilfe durch andere bedarf. Die Beeinträchtigung muss körperlich, kognitiv oder psychisch sein und muss auf eine Dauer von mindestens sechs Monaten mit einer gewissen Schwere vorliegen.
Pflegebedürftige erhalten abhängig von der Schwere ihrer Einschränkungen einen Grad der Pflege (Pflegegrad), der mithilfe eines standardisierten Begutachtungsinstruments ermittelt wird. Dieses Instrument umfasst sechs Module, die verschiedene Lebensbereiche bewerten, darunter Mobilität, Selbstversorgung sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten.
Jedes Modul wird anhand eines Punktesystems bewertet, wobei die Punkte nach festgelegten Gewichtungen zusammengeführt werden. Die Gesamtpunktzahl bestimmt den Pflegegrad, der von 1 (geringe Beeinträchtigungen) bis 5 (schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) reicht. In bestimmten Fällen können pflegebedürftige Personen auch ohne die erforderliche Punktzahl dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Hilfebedarf besteht.
Bei der Begutachtung werden zudem krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen berücksichtigt, sofern sie dauerhaft und untrennbar mit der pflegerischen Versorgung verbunden sind. Die genauen Voraussetzungen für die Einstufung regelt der MDK in seinen Richtlinien.
Möchte der Versicherungsnehmer aufgrund einer Verringerung seiner kognitiven Fähigkeiten Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung in Anspruch nehmen, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit wegen Demenz festgestellt werden. Eine solche Feststellung erfolgt für gewöhnlich durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (kurz – MDK – genannt). Ist der Versicherte nicht gesetzlich krankenversichert, erfolgt eine medizinische Begutachtung über die private Krankenversicherung. Besteht keine private Krankenversicherung kann eine Begutachtung auch durch die Pflegetagegeldversicherung selbst erfolgen.
Ob der Versicherer infolge einer Pflegebedürftigkeit bei Demenz zur Zahlung eines Pflegetagegeldes verpflichtet ist, kann nicht pauschal bejaht werden. Zunächst muss der konkrete Nachweis einer Pflegebedürftigkeit bei Demenz erbracht werden. Dabei ist indes anzumerken, dass Versicherer oftmals an ein Pflegegutachten gebunden sind (siehe hierzu Bindung der Pflegetagegeldversicherung an Pflegegutachten (LG Krefeld)).
Weist der Versicherer den Antrag auf Zahlung eines Pflegetagegeldes zurück, kann es sich anbieten, die Rechtmäßigkeit der Leistungsablehnung dezidiert prüfen zu lassen. Dies gilt insbesondere, wenn sich der Versicherer darauf beruft, dass bei der Beantragung des Versicherungsschutzes Gesundheitsfragen falsch beantwortet worden seien (siehe hierzu Die vorvertragliche Anzeigepflicht) und der Versicherer daraufhin die Anfechtung oder den Rücktritt erklärt.
Die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte verfügt über Fachanwälte für Versicherungsrecht, die in allen Phasen eines Leistungsverfahrens Versicherte unterstützen können. Die Kanzlei ist bundesweit tätig. Unsere Rechtsanwälte entwickeln gemeinsam mit den Mandanten unserer Kanzlei eine individuelle Strategie, um berechtigte Ansprüche gegenüber dem Versicherer bestmöglich durchzusetzen.
Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
