Trotz ihrer Häufigkeit und Schwere sind psychische Erkrankungen immer wieder von Missverständnissen betroffen und unterliegen auch heute noch einem gewissen Stigma. Diese Vorurteile führen dazu, dass Betroffene oft zögern, Hilfe zu suchen, aus Angst, nicht verstanden oder gar abgelehnt zu werden. Dabei ist gerade ein offener Umgang mit psychischen Belastungen ein wichtiger Schritt in Richtung Heilung und Akzeptanz. In diesem Beitrag werden Betroffene darüber informiert, welche Umstände für eine Pflegebedürftigkeit bei psychischen Erkrankungen maßgeblich sind und unter welchen Voraussetzungen Versicherte Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung beanspruchen können.
Psychische Erkrankungen sind weit verbreitet und können Menschen aller Altersgruppen und sozialen Schichten betreffen. Sie umfassen eine Vielzahl von Störungen wie Depressionen, Angststörungen, bipolare Störungen oder Schizophrenie. Oft bleiben sie lange unerkannt, da Betroffene ihre Symptome aus Scham oder Unwissenheit nicht ernst nehmen oder professionelle Hilfe vermeiden.
Die Ursachen psychischer Erkrankungen sind komplex und umfassen genetische Veranlagung, traumatische Erlebnisse, chronischen Stress oder neurobiologische Faktoren. Während einige Betroffene nur vorübergehend erkranken, kämpfen andere ein Leben lang mit ihrer psychischen Gesundheit. Ohne angemessene Behandlung können die Folgen gravierend sein – von sozialem Rückzug über Arbeitsunfähigkeit bis hin zu schweren Krisen. Glücklicherweise gibt es heute vielfältige Therapieansätze, darunter Psychotherapie, medikamentöse Behandlungen und alternative Heilmethoden.
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Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn eine Person gesundheitlich bedingt Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweist und deswegen Hilfe durch andere bedarf. Die Beeinträchtigung muss körperlich, kognitiv oder psychisch sein und muss auf eine Dauer von mindestens sechs Monaten mit einer gewissen Schwere vorliegen.
Pflegebedürftige erhalten abhängig von der Schwere ihrer Einschränkungen einen Grad der Pflege (Pflegegrad), der mithilfe eines standardisierten Begutachtungsinstruments ermittelt wird. Dieses Instrument umfasst sechs Module, die verschiedene Lebensbereiche bewerten, darunter Mobilität, Selbstversorgung sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten.
Jedes Modul wird anhand eines Punktesystems bewertet, wobei die Punkte nach festgelegten Gewichtungen zusammengeführt werden. Die Gesamtpunktzahl bestimmt den Pflegegrad, der von 1 (geringe Beeinträchtigungen) bis 5 (schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) reicht. In bestimmten Fällen können pflegebedürftige Personen auch ohne die erforderliche Punktzahl dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Hilfebedarf besteht.
Bei der Begutachtung werden zudem krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen berücksichtigt, sofern sie dauerhaft und untrennbar mit der pflegerischen Versorgung verbunden sind. Die genauen Voraussetzungen für die Einstufung regelt der MDK in seinen Richtlinien.
Möchte der Versicherungsnehmer aufgrund von psychischen Erkrankungen Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung in Anspruch nehmen, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit bei psychischen Erkrankungen festgestellt werden. Eine solche Feststellung erfolgt für gewöhnlich durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (kurz – MDK – genannt). Ist der Versicherte nicht gesetzlich krankenversichert, erfolgt eine medizinische Begutachtung über die private Krankenversicherung. Besteht keine private Krankenversicherung kann eine Begutachtung auch durch die Pflegetagegeldversicherung selbst erfolgen.
Ob der Versicherer infolge einer Pflegebedürftigkeit bei psychischen Erkrankungen zur Zahlung eines Pflegetagegeldes verpflichtet ist, kann nicht pauschal bejaht werden. Zunächst muss der konkrete Nachweis einer Pflegebedürftigkeit bei psychischen Erkrankungen erbracht werden. Dabei ist indes anzumerken, dass Versicherer oftmals an ein Pflegegutachten gebunden sind (siehe hierzu Bindung der Pflegetagegeldversicherung an Pflegegutachten (LG Krefeld)).
Weist der Versicherer den Antrag auf Zahlung eines Pflegetagegeldes zurück, kann es sich anbieten, die Rechtmäßigkeit der Leistungsablehnung dezidiert prüfen zu lassen. Dies gilt insbesondere, wenn sich der Versicherer darauf beruft, dass bei der Beantragung des Versicherungsschutzes Gesundheitsfragen falsch beantwortet worden seien (siehe hierzu Die vorvertragliche Anzeigepflicht) und der Versicherer daraufhin die Anfechtung oder den Rücktritt erklärt.
Die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte verfügt über Fachanwälte für Versicherungsrecht, die in allen Phasen eines Leistungsverfahrens Versicherte unterstützen können. Die Kanzlei ist bundesweit tätig. Unsere Rechtsanwälte entwickeln gemeinsam mit den Mandanten unserer Kanzlei eine individuelle Strategie, um berechtigte Ansprüche gegenüber dem Versicherer bestmöglich durchzusetzen.
Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
