Wenn Eltern älter werden und ihre Selbstständigkeit nachlässt, stehen viele Kinder vor einer großen Herausforderung: der Pflege ihrer Angehörigen. Diese Lebensphase ist oft mit finanziellen, organisatorischen und emotionalen Fragen verbunden. Es gilt zu entscheiden, wie und wo die Pflege erfolgen soll – ob zu Hause, in einer Pflegeeinrichtung oder mit Unterstützung ambulanter Dienste. Neben diesen Überlegungen stellt sich für viele Betroffene die Frage, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um eine Pflegebedürftigkeit der eigenen Eltern offiziell anzuerkennen, und unter welchen Bedingungen für pflegebedürftige Eltern Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung beanspruch werden können.
Im Laufe des Lebens verliert der Körper zunehmend an Funktionalität. Das Immunsystem wird schwächer, und auch Organe und Gewebe bauen sich allmählich ab, was die Anfälligkeit für Krankheiten erhöht. Einige ältere Menschen leiden sogar unter mehreren Krankheiten gleichzeitig, sog. Multimorbidität.
Zu den häufigsten neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen im Alter zählen Demenz, Parkinson und Depressionen. Auch der Bewegungsapparat ist oft betroffen: Arthrose beispielsweise tritt häufig an Hüfte, Knie, Schulter oder Wirbelsäule auf. Weitere typische Alterskrankheiten sind rheumatische Beschwerden und Osteoporose, die das Risiko von Knochenbrüchen erhöhen. Sturzpräventionsprogramme können dazu beitragen, dieses Risiko zu verringern und die Gefahr von Stürzen und Verletzungen zu minimieren.
Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie koronare Herzerkrankungen, zerebrovaskuläre Gefäßerkrankungen und die periphere arterielle Verschlusskrankheit sind ebenfalls weit verbreitet und schränken die Lebensqualität erheblich ein. Auch Krebs tritt im Alter häufiger auf, da sich genetische Veränderungen über Jahrzehnte hinweg ansammeln. Darüber hinaus steigt mit dem Alter die Anfälligkeit für Infektionen. Besonders gefährlich sind Grippe und Lungenentzündung, die häufig durch Pneumokokken verursacht werden.
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Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn eine Person gesundheitlich bedingt Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweist und deswegen Hilfe durch andere bedarf. Die Beeinträchtigung muss körperlich, kognitiv oder psychisch sein und muss auf eine Dauer von mindestens sechs Monaten mit einer gewissen Schwere vorliegen.
Pflegebedürftige erhalten abhängig von der Schwere ihrer Einschränkungen einen Grad der Pflege (Pflegegrad), der mithilfe eines standardisierten Begutachtungsinstruments ermittelt wird. Dieses Instrument umfasst sechs Module, die verschiedene Lebensbereiche bewerten, darunter Mobilität, Selbstversorgung sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten.
Jedes Modul wird anhand eines Punktesystems bewertet, wobei die Punkte nach festgelegten Gewichtungen zusammengeführt werden. Die Gesamtpunktzahl bestimmt den Pflegegrad, der von 1 (geringe Beeinträchtigungen) bis 5 (schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) reicht. In bestimmten Fällen können pflegebedürftige Personen auch ohne die erforderliche Punktzahl dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Hilfebedarf besteht.
Bei der Begutachtung werden zudem krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen berücksichtigt, sofern sie dauerhaft und untrennbar mit der pflegerischen Versorgung verbunden sind. Die genauen Voraussetzungen für die Einstufung regelt der MDK in seinen Richtlinien.
Möchten Kinder für ihre pflegebedürftigen Eltern Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung in Anspruch nehmen, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit der Eltern festgestellt werden. Eine solche Feststellung erfolgt für gewöhnlich durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (kurz – MDK – genannt). Ist der Versicherte nicht gesetzlich krankenversichert, erfolgt eine medizinische Begutachtung über die private Krankenversicherung. Besteht keine private Krankenversicherung kann eine Begutachtung auch durch die Pflegetagegeldversicherung selbst erfolgen.
Ob der Versicherer zur Zahlung eines Pflegetagegeldes wegen pflegebedürftiger Eltern verpflichtet ist, kann nicht pauschal bejaht werden. Zunächst muss der konkrete Nachweis einer Pflegebedürftigkeit der Eltern erbracht werden. Dabei ist indes anzumerken, dass Versicherer oftmals an ein Pflegegutachten gebunden sind (siehe hierzu Bindung der Pflegetagegeldversicherung an Pflegegutachten (LG Krefeld)).
Weist der Versicherer den Antrag auf Zahlung eines Pflegetagegeldes zurück, kann es sich anbieten, die Rechtmäßigkeit der Leistungsablehnung dezidiert prüfen zu lassen. Dies gilt insbesondere, wenn sich der Versicherer darauf beruft, dass bei der Beantragung des Versicherungsschutzes Gesundheitsfragen falsch beantwortet worden seien (siehe hierzu Die vorvertragliche Anzeigepflicht) und der Versicherer daraufhin die Anfechtung oder den Rücktritt erklärt.
Die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte verfügt über Fachanwälte für Versicherungsrecht, die in allen Phasen eines Leistungsverfahrens Versicherte unterstützen können. Die Kanzlei ist bundesweit tätig. Unsere Rechtsanwälte entwickeln gemeinsam mit den Mandanten unserer Kanzlei eine individuelle Strategie, um berechtigte Ansprüche gegenüber dem Versicherer bestmöglich durchzusetzen.
Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
