Angeborene oder erworbene Erkrankungen, Behinderungen und Unfälle können zu einer Pflegebedürftigkeit bei Kindern führen. Die intensive Betreuung, medizinische Versorgung und emotionale Begleitung im Pflegefall erfordern oftmals viel Zeit und Geduld, sind aber auch oftmals mit erheblichen finanziellen Herausforderungen verbunden. Versicherte fragen sich daher oftmals, wann eine Pflegebedürftigkeit bei Kindern vorliegt und unter welchen Umständen ein Pflegetagegeld beim Versicherer beantragt werden kann. Die aufgeworfenen Fragen sollen nachfolgend beantwortet werden.
Es gibt eine Reihe von Erkrankungen, die typischerweise eine Pflegebedürftigkeit bei Kindern hervorrufen können. Einige dieser Erkrankungen bestehen aufgrund von Vererbung oder einem Gendefekt bereits seit der Geburt. Hierzu zählen beispielsweise Chromosomenanomalien wie Trisomie 21, Muskelerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen wie Mukoviszidose, Diabetes Typ 1 und angeborene Fehlbildungen wie Herzfehler.
Andere Erkrankungen, die möglicherweise ebenfalls schon seit der Geburt bestehen, machen sich teilweise erst später, oft jedoch noch in den ersten Lebensjahren, bemerkbar. Hierzu gehören beispielsweise Hirnschäden wie Zerebralparese oder Epilepsie. Manche Erkrankungen treten hingegen erst später, z.B. im Schulalter zutage. Ein Beispiel hierfür ist die Autismus-Spektrum-Störung (ASS), bei welcher Kinder anfangs oft keine offensichtlichen Anzeichen für eine Pflegebedürftigkeit zeigen, bis die sozialen und kommunikativen Herausforderungen deutlicher werden.
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Gem. § 14 Abs. 1 SGB XI liegt eine Pflegebedürftigkeit vor, wenn eine Person gesundheitlich bedingt Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweist und deswegen Hilfe durch andere bedarf. Die Beeinträchtigung muss körperlich, kognitiv oder psychisch sein und muss auf eine Dauer von mindestens sechs Monaten mit einer gewissen Schwere vorliegen.
Pflegebedürftige erhalten abhängig von der Schwere ihrer Einschränkungen einen Grad der Pflege (Pflegegrad), der mithilfe eines standardisierten Begutachtungsinstruments ermittelt wird. Dieses Instrument umfasst sechs Module, die verschiedene Lebensbereiche bewerten, darunter Mobilität, Selbstversorgung sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten.
Jedes Modul wird anhand eines Punktesystems bewertet, wobei die Punkte nach festgelegten Gewichtungen zusammengeführt werden. Die Gesamtpunktzahl bestimmt den Pflegegrad, der von 1 (geringe Beeinträchtigungen) bis 5 (schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) reicht. In bestimmten Fällen können pflegebedürftige Personen auch ohne die erforderliche Punktzahl dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Hilfebedarf besteht.
Bei der Begutachtung werden zudem krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen berücksichtigt, sofern sie dauerhaft und untrennbar mit der pflegerischen Versorgung verbunden sind. Die genauen Voraussetzungen für die Einstufung regelt der MDK in seinen Richtlinien.
Möchten Eltern infolge einer Erkrankung, eines Unfalls oder Ähnlichem ihres Kindes Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung in Anspruch nehmen, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit des Kindes festgestellt werden. Eine solche Feststellung erfolgt für gewöhnlich durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (kurz – MDK – genannt). Ist das Kind nicht gesetzlich krankenversichert, erfolgt eine medizinische Begutachtung über die private Krankenversicherung. Besteht keine private Krankenversicherung kann eine Begutachtung auch durch die Pflegetagegeldversicherung selbst erfolgen.
Ob der Versicherer infolge einer schweren Erkrankung und einer damit verbundenen Pflegebedürftigkeit zur Zahlung eines Pflegetagegeldes verpflichtet ist, kann nicht pauschal bejaht werden. Zunächst muss der konkrete Nachweis einer Pflegebedürftigkeit bei Kindern erbracht werden. Dabei ist indes anzumerken, dass Versicherer oftmals an ein Pflegegutachten gebunden sind (siehe hierzu Bindung der Pflegetagegeldversicherung an Pflegegutachten (LG Krefeld)).
Weist der Versicherer den Antrag auf Zahlung eines Pflegetagegeldes zurück, kann es sich anbieten, die Rechtmäßigkeit der Leistungsablehnung dezidiert prüfen zu lassen. Dies gilt insbesondere, wenn sich der Versicherer darauf beruft, dass bei der Beantragung des Versicherungsschutzes Gesundheitsfragen falsch beantwortet worden seien (siehe hierzu Die vorvertragliche Anzeigepflicht) und der Versicherer daraufhin die Anfechtung oder den Rücktritt erklärt.
Die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte verfügt über Fachanwälte für Versicherungsrecht, die in allen Phasen eines Leistungsverfahrens Versicherte unterstützen können. Die Kanzlei ist bundesweit tätig. Unsere Rechtsanwälte entwickeln gemeinsam mit den Mandanten unserer Kanzlei eine individuelle Strategie, um berechtigte Ansprüche gegenüber dem Versicherer bestmöglich durchzusetzen.
Die Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow unterstützt Versicherte bundesweit bei der Geltendmachung von Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.
Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte haben sich im Versicherungsrecht spezialisiert. Ein Schwerpunkt der anwaltlichen Tätigkeit liegt dabei auf dem Gebiet der Pflegetagegeldversicherung, in welchem wir Versicherte bundesweit unterstützen. Unsere Rechtsanwälte unterstützen Sie dabei, zu Ihrem Recht zu kommen und stehen Ihnen zunächst gerne für einen kostenfreien Erstkontakt zur Verfügung.
In der Vergangenheit haben wir dabei auch bereits für unsere Mandantschaft eine Ansprüche nach einer Pflegebedürftigkeit bei Kindern durchsetzen können oder aber zumindest einen nennenswerten Vergleichsbetrag erzielen können. Im Folgenden finden Sie eine Auswahl unserer erfolgreichen Verfahren:
Rechtsanwalt Reichow ist Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow. Er betreut vor Allem Verfahren im Versicherungsrecht, zur Haftung von Versicherungsvermittlern und Streitigkeiten aus dem Handelsvertreterrecht. Nähere Angaben zu Jens Reichow finden Sie unter folgendem Anwaltsprofil:
