Der BGH entschied mit seinem Urteil vom 23.06.2004, ob eine Invaliditätsleistung bei psychischen Reaktionen auf ein Unfall verlangt werden können oder ob der Leistungsausschluss durch die AUB wirksam ist (BGH, Urteil v. 23.06.2004 – Az.: IV ZR 130/03).
Der Versicherungsnehmer unterhielt bei dem Versicherer eine Unfallversicherung. Nach den AUB 94 fielen danach nicht unter den Versicherungsschutz: IV. Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen gleichgültig, wodurch diese verursacht sind.“
Nachfolgend begehrte der Versicherungsnehmer Leistungen aus der Unfallversicherung. Er gab an, er sei von einer Leiter gefallen und mit dem Hinterkopf auf den Boden aufgeschlagen. Im Zuge dessen habe er einen Gehirnschaden davongetragen, der epileptische Anfälle verursache, die allein zu einer 55-prozentigen Invalidität führten. Auch habe er dabei einen Hörschaden erlitten.
Der Versicherer zahlte nach einem ersten HNO-ärztlichen Gutachten aufgrund des Hörschadens einen Vorschuss von 12.000 DM. Nach Einholung weiterer Gutachten bestritt der Versicherer jedoch vollumfänglich die unfallbedingte Invalidität und berief sich dabei auf den vertraglich vereinbarten Leistungsausschluss bei psychischen Reaktionen. Der Versicherungsnehmer erhob sodann Klage. Seine Klage blieb in den Vorinstanzen erfolglos. Dagegen ging er vor dem Bundesgerichtshof in Berufung.
Die Revision des Versicherungsnehmers hatte keinen Erfolg. Der Bundesgerichtshof erklärte, dass der Leistungsausschluss wirksam sei und daher keine Invaliditätsleistung bei psychischen Reaktionen geschuldet sei.
Der Bundesgerichtshof stellte zunächst fest, dass sich die Revision lediglich gegen die Wirksamkeit des Leistungsausschlusses in § 2 IV AUB 94 richte. Dabei führe der Versicherungsnehmer im Wesentlichen an, dass die Klausel intransparent sei und zu einer wesentlichen Benachteiligung des Versicherungsnehmers führe.
Zunächst nahm der Bundesgerichtshof eine Auslegung der Klausel nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers vor. Dabei sei an seinem Verständnis bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinneszusammenhangs anzuknüpfen (siehe hierzu Auslegung von Versicherungsbedingungen).
Dem Versicherungsnehmer werde durch die konkrete Klausel bewusst, dass der Versicherer bei Fehlen eines körperlichen Traumas oder wenn die krankhafte Störung des Körpers nur mit ihrer psychogenen Natur erklärt werden kann, keinen Versicherungsschutz gewährt. Werde der Versicherungsnehmer aber durch den Unfall beispielsweise hirnorganisch beeinträchtigt und führt dies zu einer krankhaften Veränderung der Psyche, so besteht Versicherungsschutz.
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Damit sei die Bestimmung des § 2 IV AUB 94 nicht unklar. Aus der maßgeblichen Sicht des Versicherungsnehmers würden keine Zweifel offenbleiben, dass alle durch psychische Reaktionen hervorgerufenen Schäden ausgeschlossen seien. Auch gefährde der Ausschluss psychisch reaktiver Gesundheitsschäden den Vertragszweck nicht.
Nicht jede Leistungsbegrenzung gefährde grundsätzlich den Vertragszweck, sondern sei zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung überlassen, solange der Versicherer nicht mit seiner Hauptleistung bei dem Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erwecke. Eine Gefährdung sei erst anzunehmen, wenn der Versicherungsvertrag durch die Leistungseinschränkung in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wäre. Dies könne vorliegend nicht angenommen werden. Der Unfallversicherungsschutz bleibe für alle von außen auf den Körper einwirkenden Ereignisse bestehen, soweit sich die Beschwerden nicht als Folge psychischer Reaktionen darstellen. Der Zweck, Schutz vor Unfallrisiken zu bieten, bleibe somit bestehen.
Auch könne nicht von einer unangemessenen Benachteiligung des Versicherungsnehmers ausgegangen werden. Der Versicherer müsse eine möglichst zuverlässige Tarifkalkulation vornehmen können und eine zeitnahe, mit vertretbarem Kostenaufwand ergehende Entscheidung über die Entschädigung treffen. Eine solche reibungslose Vertragsabwicklung sei bei der Einbeziehung von psychogenen Schäden nicht mehr möglich. Eine Feststellung solcher entschädigenden unfallbedingten Folgen sei langwierig und nur schwer möglich.
Die Klausel sei fortlaufend nicht intransparent, da dem Versicherungsnehmer klar und verständlich vor Augen geführt werde, dass er eine Invaliditätsleistung bei psychischen Reaktionen nicht zu erwarten habe. Auch liege die Beweislast bei dem Versicherer, wenn er sich auf den Ausschlusstatbestand berufen wolle.
Nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs ist klar, dass der entsprechende Leistungsausschluss in den Bedingungen der Unfallversicherung wirksam ist. Allerdings zeigt das Urteil auch, dass durchaus bei hirnorganischen Beeinträchtigungen sehr wohl eine Invaliditätsleistung bei psychischen Reaktionen verlangt werden kann. Auch nach der Entscheidung des Bundesgerichtshofs hat die Thematik die Instanzgerichte daher weiter beschäftigt (siehe auch: Leistungsausschluss bei psychischen Unfallfolgen (OLG Frankfurt)).
Es sollte daher stets eine individuelle Betrachtung des Einzelfalls erfolgen, um die genaue Ursache des Unfallgeschehens zu bestimmen. Im Zweifel kann es sich daher anbieten einen im Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt zu konsultieren. Gerne stehen hierfür auch Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte zur Verfügung.
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