Ihre Versicherung zahlt nicht? Ihnen wird die Verletzung von Anzeigepflichten vorgeworfen? Arglist?

Sofern Ihre Versicherung keine Leistungen aus dem Versicherungsvertrag erbringt, oder sich gar von dem Versicherungsvertrag durch Anfechtung und / oder Rücktritt trennt, ist zwingend anwaltliche Hilfe notwendig.

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Private Krankheitskostenversicherung: Frage des Krankenversicherers nach „Anomalie“ im Zahnbereich löst keine Anzeigepflichten aus (OLG Frankfurt)

Das Oberlandesgericht Frankfurt hatte sich mit der Frage zu befassen gehabt, ob die Frage des Krankenversicherers bei Vertragsabschluss nach bestehenden „Anomalien“ zum nachträglichen Ausschluss der Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlungen berechtigt. In diesem Zusammenhang hatte das OLG entsprechend zu klären, ob diese Frage des Versicherers überhaupt eine Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers auslöst (OLG Frankfurt, Urt. v. 24.03.2021 – 7 U 44/20).

Der Fall vor dem OLG Frankfurt

Der klagende Versicherungsnehmer beantragte im März 2017 bei der beklagten Versicherung eine private Krankheitskosten- und Pflegeversicherung. Bezogen auf seine mitzuversichernde, neun Jahre alte Tochter beantwortete er folgende Frage mit „nein“:

„Bestehen / bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate – z.B. Brustimplantate – und / oder Unfallfolgen…), die nicht ärztlich behandelt wurden?“

Seit 2011 befand sich die Tochter des Versicherungsnehmers in regelmäßiger zahnärztlicher Kontrolle. Es lag bei ihr unstreitig ein Engstand der Backenzähne vor. Sie erlitt im Sommer 2017 einen Unfall. Bei diesem brach sie sich einen Zahn ab. Im Rahmen dieser Behandlung wurde die Indikation (Heilanzeige) für eine kieferorthopädische Behandlung gestellt. In dem von der Kieferorthopädin aufgestellten Heilbehandlungs- und Kostenplan vom November 2017 heißt es u.a.: „Platzmangel im UK (Unterkiefer), Scherenbiss Zahn 24, diverse Rotationen und Kippungen“.

Der Versicherer vertrat die Auffassung, dass der dem Versicherungsnehmer bekannte Engstand der Backenzähne seiner Tochter eine anzeigepflichtige „Anomalie“ im Sinne der Frage im Antragsformular darstelle. Hätte der Versicherer Kenntnis hiervon, würde er den Vertrag nicht einschränkungslos annehmen, sondern einen Ausschluss der Leistungen für die kieferorthopädische Behandlung vereinbaren. Daher sei der Vertrag wegen einer Verletzung der Anzeigepflicht nachträglich anzupassen.

Demgegenüber hatte sich der Versicherungsnehmer darauf berufen, dass er erstmalig im Sommer 2017 Kenntnis davon erlangt habe, dass eine kieferorthopädische Behandlung notwendig sei. Anzeichen dafür lagen nach Ansicht des Versicherungsnehmers nicht vor. Insbesondere habe auch nicht der Engstand der Backenzähne auf eine solche notwendige Behandlung hingedeutet.

Das Landgericht Gießen hatte die Klage des Versicherungsnehmers auf Erstattung von Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlung jedoch abgewiesen. Gegen diese Entscheidung legte er Berufung zum OLG Frankfurt ein.

Die Entscheidung des OLG Frankfurt

Die Berufung hatte vor dem OLG Frankfurt überwiegend Erfolg. Das Gericht entschied, dass der beklagte Versicherer nicht zur Vertragsanpassung unter Aufnahme eines Risikoausschlusses für die Behandlung von Zahnfehlstellungen / Anomalien berechtigt gewesen sei. Der Versicherungsnehmer habe keine Anzeigepflicht verletzt. Das OLG kam zum Ergebnis, dass der Umstand, dass bei der Tochter des Klägers ein Engstand der Backenzähne vorgelegen und ihm bekannt gewesen sei, nicht anzeigepflichtig gewesen sei, da Fragen, die eine Wertung des Versicherungsnehmers voraussetzen, grundsätzlich unzulässig seien. Das OLG Frankfurt hat die Revision zum BGH nicht zugelassen.

„In versicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist sowohl anwaltliches Fingerspitzengefühl, als auch jahrelange praktische Erfahrung mit Versicherungsprozessen erforderlich. Aus diesem Grunde ist stets anzuraten sich versierter und kompetenter Fachanwälte im Versicherungsrecht zu bedienen, damit bestenfalls keine Ansprüche vereitelt werden.“

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Engstand der Backenzähne ist keine Krankheit

Das OLG führte aus, dass es sich beim Engstand der Backenzähne nicht um eine „Krankheit“ handele. „Krankheit“ im versicherungsvertraglichen Sinne sei „ein anormaler Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt“. Im Streitfall habe auch selbst der Versicherer nicht behauptet, dass der Engstand hier zu einer solchen Störung körperlicher Funktionen führte.

Unklare Frage nach „Anomalien“

Das Gericht stellte letztendlich fest, dass die Frage in einem Antragsformular für den Abschluss einer privaten Krankheitskostenversicherung nach „Anomalien“ in Bezug auf Zahnfehlstellungen dem künftigen Versicherungsnehmer in unzulässiger Weise eine Wertung abverlange und daher unklar sei. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nämlich nicht erkennbar, was unter einer Anomalie im Zahnbereich zu verstehen sei. Nach der Definition im Duden sei eine Anomalie eine Abweichung vom Normalen, also eine körperliche Fehlbildung. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer dürfte diesbezüglich vielmehr eine Missbildung, eine Behinderung verstehen, als eine Zahn- und Kieferfehlstellung, so das Gericht. Auch der Zusatz in der Antragsfrage, der auf Implantate verweise, spreche für diese Ansicht. Des Weiteren führt das OLG aus, dass dem Begriff der Anomalie eine gewisse Dauerhaftigkeit immanent sei. Doch der Zahnstatus der neunjährigen Tochter des Klägers unterliege aufgrund fortschreitenden Wachstums und Zahnwechsels naturgemäß Änderungen. Der Versicherer könne demnach die Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung unter Berufung auf eine Anzeigepflichtverletzung durch den Versicherungsnehmer nicht nachträglich ausschließen.

Sie sind von einer Leistungsablehnung betroffen und Ihre Versicherung reguliert nicht?

Wenn Ihre Versicherung nicht im Versicherungsfall nicht leistet, kann dies mehrere Gründe haben. Trägt der Versicherer vor, es bestünde sogar eine „spontane Anzeigeobliegenheit“, so sollte zeitnah ein Fachanwalt für Versicherungsrecht konsultiert werden.

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Auswirkungen auf die Vermittler-Praxis

Die Entscheidung des OLG Frankfurt überzeugt im Ergebnis und weist eine sehr hohe Relevanz für die Versicherungsbranche auf. Denn die Frage und das Problem, wann eine Anzeigepflicht vorliegt und wann eine solche nicht begründet ist, bleibt weiterhin umstritten

Lesen Sie unseren weiterführenden Beitrag zum Thema: „spontane Anzeigepflicht“!

In der Vermittler-Praxis stellt sich relativ oft die Frage, was denn nun in einem Versicherungsantrag anzugeben ist. Festzuhalten ist jedoch, dass unklare Fragen im Antragsformular zum Abschluss eines Versicherungsvertrages keine Anzeigepflicht begründen können, da sie dem künftigen Versicherungsnehmer in unzulässiger Weise eine Wertung abverlange.

In der Vermittler-Praxis stellt sich relativ häufig die Frage, was denn nun konkret dem Versicherungsunternehmen – unaufgefordert – anzugeben ist. Denn den Versicherungsnehmer könnte auch eine Anzeigepflicht für gefahrerhebliche Umstände treffen, nach denen der Versicherer nicht in Textform gefragt hat.

Damit bleibt festzuhalten, dass es unabdingbar ist, jeden Versicherungsfall anwaltlich überprüfen zu lassen und frühzeitig eine kompetente Beratung durch versierte Fachanwälte für Versicherungsrecht in Anspruch zu nehmen, um eine spätere Leistungsablehnung im Rahmen der vertraglich zugesicherten Ansprüche des Versicherten bestenfalls zu vermeiden.

 

Weitere Informationen und Rechtsprechungen haben wir für Sie unter „Versicherungsrecht“ und themenspezifisch unter „Private Krankenversicherung“ zusammengefasst.

 

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz
Fachanwalt für Informationstechnologierecht

Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB  

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