Verweigert der Versicherer Ihnen eine Leistung aus Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung?

Bei der Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geht es oftmals um die wirtschaftliche Existenz des Versicherten. Fällen der Berufsunfähigkeit widmen wir uns daher mit besonderem persönlichen Engagement.

Weitere Informationen zu RA Jöhnke

Zur Kontaktanfrage

Berufsunfähigkeitsversicherung: Jöhnke & Reichow erreicht für Versicherungsnehmer die Zahlung einer beträchtlichen Vergleichssumme von der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG

Die Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow erwirkt in einem gerichtlichen Verfahren im Leistungsfall “Berufsunfähigkeit” für die Mandantschaft die Zahlung einer hohen Vergleichssumme an den Mandanten von der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG.

NÜRNBERGER Lebensversicherung AG lehnte BU-Leistungen vollständig und endgültig ab

Die Mandantschaft war zuletzt als stellvertretender Vorarbeiter im Garten- und Landschaftsbau tätig. Dabei übte sie je nach Bedarf wechselnde Tätigkeiten aus. Zunächst war der Mandant ca. 5 Monate arbeitsunfähig geschrieben. In dem darauffolgenden Jahr war die Mandantschaft mit Unterbrechungen arbeitsunfähig geschrieben. So dann folgte im Jahr darauf eine durchgängige Arbeitsunfähigkeit, woraufhin ein Aufhebungsvertrag mit seinem alten Arbeitgeber geschlossen wurde, da dieser der Mandantschaft keinen anderen Arbeitsplatz zur Verfügung stellen konnte. Der zuletzt ausgeübten Tätigkeit konnte der Mandant nicht mehr nachgehen und ist seitdem arbeitslos gewesen.

Die Verschlechterung der gesundheitlichen Situation begann mit einem stechenden Schmerz beim morgendlichen Aufstehen aus dem Bett. Es gebe ein Gefühl von einem „Elektroschock“ bei jedem Schritt und jeder Bewegung, so der Mandant. Dabei war das Bücken, Beugen, Einstiegen ins Auto (als Beifahrer) kaum möglich. Es kam zu Schlafstörungen, längeres Sitzen und Stehen, Hebe- und Tragetätigkeiten waren nicht mehr möglich. Die Mandantschaft erlitt heftigste Schmerzen bei unkontrollierten Bewegungen. Eine MRT ergab letztlich die Diagnose Facettensyndrom (Erkrankung der Gelenke zwischen den Wirbelkörpern) und Arthrose (Gelenkerkrankung/-verschleiß).

Zahlreiche Therapien, darunter auch Physio- und Schmerztherapien verhalfen laut ärztlichen Gutachten nur geringfügig, jedoch weiterhin mit Schmerzbelastung, zu Erfolgen. Während einer Reha wurde ferner eine Wiedereingliederung in den Beruf geplant. Dennoch traten laut ärztlichen Berichten kurze Zeit danach wieder massive Beschwerden auf, die nunmehr auch die Psyche der Mandantschaft belasteten. Eine weitere Diagnose lautete: Anpassungsstörung. Neurasthenie (Nervenschwäche). Das Zusammenspiel von dauerhaften Schmerzen, Bewegungsdefiziten und psychischer Erkrankung führte letztlich zur andauernden Arbeitsunfähigkeit.

Der Versicherungsnehmer unterhält bei der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG eine Berufsunfähigkeitsversicherung mit einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ). Den vom Versicherten eingereichten Leistungsantrag hat der Versicherer jedoch vollständig und endgültig abgelehnt. Die vertragliche Leistung aus der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung stehe dem Versicherten mangels Vorliegens bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit nicht zu.

Mangels außergerichtlicher Einigung mit dem Versicherer, machte die Kanzlei Jöhnke & Reichow die Ansprüche aus dem BU-Vertrag im Namen des Versicherten im Wege der Klage vor dem Landgericht Düsseldorf geltend.

Rechtliche Würdigung der Kanzlei Jöhnke & Reichow

Nach Auffassung der Kanzlei Jöhnke & Reichow seien in diesem Rechtsstreit die vertraglichen Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag aufgrund des Vorliegens der tatbestandlichen Voraussetzungen in Gänze zugunsten der Mandantschaft entstanden. Darüber hinaus sei ein besonderes Augenmerk auf die Beweislast in diesem Rechtsstreit zu richten, so die Kanzlei.

Die Leistungsablehnung des Versicherers sei nicht gerechtfertigt und rechtlich nicht haltbar. Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit liege beim Versicherungsnehmer eindeutig vor, führt die Kanzlei aus. Dies belegen die auch dem Versicherer bereits gänzlich vorliegenden medizinischen Unterlagen. Dabei verwies die Kanzlei Jöhnke & Reichow auf die Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG. Dort heißt es in § 2 Absatz 3 wie folgt:

„Ist die versicherte Person sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, …, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen, ihrem vor Eintritt des Versicherungsfalls zuletzt ausgeübten Beruf – … – nachzugehen und …, so gilt dieser Zustand von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit.“

Hierbei handele es sich um eine Fiktion der Berufsunfähigkeit, die vorliegend greife, da der Versicherte über diesen Zeitraum hinaus bedingungsgemäß berufsunfähig war. Er war demnach über sechs Monate ununterbrochen arbeitsunfähig geschrieben, fügte Jöhnke & Reichow hinzu. Diese dauerhafte Arbeitsunfähigkeit der Mandantschaft indiziere bereits die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit, denn die darin enthaltenen Diagnosen sprechen nach Ansicht der Kanzlei für nicht nur vorübergehende Erkrankungen des Versicherten.

Mangelnde Objektivität des vom Versicherer beauftragten Sachverständigen

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow äußerte sich außerdem zu dem von dem Versicherer beauftragten medizinischen Institut und warf diesem Institut mangelnde Objektivität vor. Das medizinische Institut stehe in der Öffentlichkeit wegen der Nähe zur Versicherungswirtschaft in der Kritik. Auch einem Oberlandesgericht und einem Landgericht sei bei Gutachten eines Arztes des Instituts aufgefallen, dass diese sich regelmäßig zum Vorteil von Versicherungen auswirken, so die Kanzlei. Demgemäß bestehen Zweifel an der Objektivität der Sachverständigen.

Des Weiteren wirft die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte dem Versicherer vor, dass im Rahmen des vom Versicherer in Auftrage gegebene Gutachten keine dezidierte Auseinandersetzung mit der damaligen Tätigkeit des Versicherungsnehmers stattgefunden habe und das Gutachten demnach inhaltlich und formell gemangelt habe. Dies lasse sich aus dem Ablehnungsschreiben des Versicherers ergeben, der lediglich und ausschließlich auf das beigefügte Gutachten verwiesen habe und das gutachterliche Ergebnisse nur kurz dargestellt habe. Auch gehe aus den Versicherungsbedingungen der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG nicht hervor, dass ein „Facharzt“ die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bestätigen müsse. Dies hatte der Versicherer nämlich behauptet. Die Mandantschaft habe hierzu umfangreiche Unterlagen eingereicht, die zweifelsohne eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bestätigten.

Beweislastumkehr für das Vorliegen der Berufsunfähigkeit

Nach Auffassung der Kanzlei sei der Versicherer somit zu vollumfänglichen Leistungen verpflichtet, da eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit unstreitig vorgelegen habe. Damit drehe sich auch die Beweislast zu Lasten der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG, da dieser hätte vorliegend außergerichtlich ein Anerkenntnis aussprechen müssen.

Das OLG Düsseldorf zur Beweislastumkehr:

„War der Versicherte sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50 % außer Stande, seinen Beruf oder eine zumutbare Verweisungstätigkeit auszuüben und wird deshalb nach § 2 III BUZ die Dauerhaftigkeit der Berufsunfähigkeit unwiderleglich vermutet, so ist der Versicherer nach § 5 BUZ verpflichtet zu erklären, dass und ab wann er seine Leistungspflicht anerkennt.

Unterlässt der Versicherer diese Erklärung, ist er so zu behandeln, als habe er den Anspruch umfassend anerkannt, und kann sich von dem zu unterstellenden bedingungsgemäßen Anerkenntnis nur im Wege des Nachprüfungsverfahrens nach § 7 BUZ lösen.“ (OLG Düsseldorf, Urt. v. 11.9.2001 – 4 U 206/00 zur fiktiven Berufsunfähigkeit ohne Leistungsanerkenntnis)

Dazu auch der BGH:

„Kann der Versicherungsnehmer beweisen, dass er mindestens sechs Monate ununterbrochen außerstande war, seinen Beruf oder eine Verweisungstätigkeit auszuüben und dass aus damaliger Sicht dieser Zustand unverändert andauern würde, so gilt nach § 2 Abs. 3 BUZ dieser über sechs Monate hinaus andauernde gesundheitliche Zustand als Eintritt der Berufsunfähigkeit. Einen Wegfall seiner Leistungspflicht hat dann der Versicherer nach den Regeln des Nachprüfungsverfahrens (§ 7 BUZ) darzulegen und zu beweisen.“ (BGH vom 20.6.2007 – IV ZR 3/05)

Weigert sich also der Versicherer, ein nach dem Sachverhalt gebotenes Anerkenntnis abzugeben, so werde ein Anerkenntnis fingiert, da alle Anspruchsvoraussetzungen nach den Versicherungsbedingungen vorliegen. So sei der vorliegende Fall gelagert, abschließend die Kanzlei Jöhnke & Reichow. Der Versicherer hätte nach Ansicht der Kanzlei vorliegend ein Anerkenntnis abgeben müssen, was nicht geschehen sei. Ein solches werde damit fingiert. Trotz Kenntnis der gesundheitlichen Situation habe der Versicherer dieses Anerkenntnis schuldhaft nicht abgegeben, weshalb sich die Beweislast für das Vorliegen der Berufsunfähigkeit zu Lasten des Versicherers ändere. Die NÜRNBERGER Lebensversicherung AG sei mithin zur Leistung zu verurteilen, so Jöhnke & Reichow.

NÜRNBERGER Lebensversicherung AG zahlt beträchtliche Vergleichssumme

Die NÜRNBERGER Lebensversicherung AG vertrat die Ansicht, dass es sich bei den von ihr beauftragten Sachverständigen um neutrale Fachärzte handele und nicht um Vertragsärzte der Versicherungsgesellschaft. Der Versicherer habe demnach keine Zweifel an der Objektivität und Neutralität der Ärzte des Instituts. Sie seien bestens geeignet, die gesundheitliche Situation des Versicherten festzustellen. Nach Auffassung der Versicherung habe die Kanzlei Jöhnke & Reichow substantiierte Nachweise, die eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers belegen, nicht beigebracht. Auch im gerichtlichen Verfahren hat die NÜRNBERGER Lebensversicherung AG diese Ansicht weiter vertreten. Der Versicherer bezog sich dabei auf ärztliche Gutachten, nach welchem sich bei dem Versicherten nur eine leichte depressive Episode diagnostizieren lasse. Auch könne laut ärztlichen Gutachten aus orthopädischer Sicht nachvollzogen werden, dass der Versicherungsnehmer bei Ausübung seiner Tätigkeit als Garten- bzw. Landschaftsbauer aufgrund der Lendenwirbelsäulenproblematik im Bereich der handwerklichen körperlichen Tätigkeiten zu 30 % bis 40 % beeinträchtigt sei, so die NÜRNBERGER Lebensversicherung AG.

Unter Beachtung der von der Kanzlei Jöhnke & Reichow begründeten rechtlich ungerechtfertigten Ablehnung der BU-Leistungen und im reinen Erledigungsinteresse beider Parteien konnte jedoch außergerichtlich eine Vergleichseinigung mit der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG zur Zahlung einer beträchtlichen Vergleichssumme erzielt werden. Das LG Düsseldorf verkündetet dann mit Beschluss die vergleichsweise Einigung der Parteien.

Fazit zu dem Leistungsverfahren

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow freut sich, dass für die Mandantschaft die Zahlung einer hohen Vergleichssumme verhandelt werden konnte. Die gerichtliche Verhandlung über die Ansprüche der Mandantschaft hat gezeigt, dass bei einer konstruktiven Auseinandersetzung mit der Versicherung und einer guten Verhandlung vor dem Gericht in Berufsunfähigkeitsangelegenheiten unzureichende Darlegungen aufgedeckt und dadurch die zunächst abgelehnte Leistung einer Versicherung aus dem Versicherungsvertrag wieder erwirkt werden kann, respektive Vergleichslösungen erarbeitet werden können.

Hilfe von Spezialisten für Berufsunfähigkeit

Aus diesem Grunde macht es Sinn sich stets und von Anfang in die Hände versierter Rechtsanwälte zu begeben, die praktisch ausgebildet im Versicherungsrecht sind. Dabei ist stets anzuempfehlen sich Rat und kompetente Unterstützung von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht zu holen.

Auch dabei ist es vorteilhaft sich an Fachanwälte zu wenden, die auf eine langjährige Erfahrung in Versicherungsprozessen mit Berufsunfähigkeitsversicherungen zurückblicken können. Nur die Erfahrung aus der Praxis führt zu guten und adäquaten Ergebnissen, da die rechtlichen Fallstricke im Bereich des Berufsunfähigkeitsrechts kaum noch überschaubar ist und nur die tägliche Praxis eine entsprechende Kenntnis sichert.

Fachanwälte für Versicherungsrecht der Kanzlei Jöhnke & Reichow 

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow verfügt über Fachanwälte für Versicherungsrecht, welche in allen Stadien eines Berufsunfähigkeitsverfahrens / Leistungsverfahrens Versicherte unterstützen können. Dabei ist wird eine bundesweite Vertretung garantiert. Ihr persönlicher Fachanwalt für Versicherungsrecht wird Sie gern beraten und mit Ihnen zusammen eine Strategie entwickeln Ihre berechtigten Ansprüche gegenüber der Versicherung bestmöglich durchzusetzen.

Sie erreichen die Kanzlei unter 040-34809750 oder info@joehnke-reichow.de. Weitere Informationen zu Berufsunfähigkeitsverfahren können Sie unter www.bu-fachanwalt24.de einsehen. Auch stehen Ihnen im News-Bereich der Kanzlei auf der Webseite viele wichtige Informationen zur Verfügung.

 

Weitere Informationen und Rechtsprechungen haben wir für Sie unter „Versicherungsrecht“ und themenspezifisch unter „Berufsunfähigkeitsversicherung“ zusammengefasst.

 

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz
Fachanwalt für Informationstechnologierecht
Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB

Berufsunfähigkeitsversicherung: Die außergerichtliche Geltendmachung der BU-Leistungen

 

Bei der außergerichtlichen Geltendmachung der BU-Leistung empfehlen wir, dass sich der Versicherte durch einen im Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt unterstützen lässt. Dieser kann beurteilen, ob der Versicherte seiner Darlegungslast bzgl. der von ihm behaupteten Berufsunfähigkeit bereits nachgekommen ist oder ob der Versicherer berechtigterweise die Beantwortung weiterer Fragen oder die Einreichung weiterer ärztlicher Atteste verlangen kann. Auch die Kanzlei Jöhnke & Reichow aus Hamburg bietet eine solche außergerichtliche Interessensvertretung an. Wie diese Unterstützung aussehen kann und was bei der außergerichtlichen Geltendmachung sonst zu beachten ist, erklärt Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht Björn Thorben M. Jöhnke in dem gegenüberliegenden Video und in dem Beitrag Berufsunfähigkeitsversicherung: Die außergerichtliche Geltendmachung der BU-Leistungen

 

Bleiben Sie informiert – unser Newsletter!

Verpassen Sie auch zukünftig keinen Beitrag unserer Kanzlei. Über unseren 2mal monatlich erscheinenden Newsletter erhalten Sie stets die aktuellen Beiträge unserer Kanzlei zu den Themen Versicherungsrecht, Bank- und Kapitalmarktrecht, Vertriebsrecht, Handels- und Gesellschaftsrecht und Wettbewerbsrecht. Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung.