Das OLG Hamm hatte sich mit Urteil vom 01.12.2017, Az 20 U 64/17 im Rahmen der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung mit einem Vergessen einer Behandlung bei den Angaben zum Versicherungsantrag auseinanderzusetzen. Es galt zu klären, wie das „Vergessen“ einer Behandlung oder Erkrankung rechtlich zu bewerten ist und ob dieses eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung darstellt.
Die Versicherungsnehmerin schloss eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung ab. Im Versicherungsantrag wurde nach Behandlungen, Untersuchungen und Beratungen in den letzten fünf Jahre gefragt. Die Versicherungsnehmerin gab bei dieser Frage eine Beschwerdefreiheit an. Tatsächlich litt sie jedoch seit mehreren Jahren – und v. a. auch drei Jahre vor Vertragsabschluss – unter Wirbelsäulenbeschwerden und war deshalb mehrfach bei einem Orthopäden.
Die Versicherungsnehmerin begehrte nach Vertragsschluss von ihrem Versicherer Leistung aus ihrer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung, da sie u. a. wegen einer Wirbelsäulenerkrankung berufsunfähig wurde (siehe hierzu Berufsunfähigkeit beantragen). Der Versicherer erklärte die Anfechtung ihrer Vertragserklärung wegen arglistiger Täuschung aufgrund fehlender Angaben im Versicherungsantrag.
Die fehlenden Angaben begründete die Versicherungsnehmerin damit, dass sie sich bei Beantwortung der Gesundheitsfragen an die vergangenen Wirbelsäulenbeschwerden und damit in Verbindung stehenden Arztbesuche im abgefragten Zeitraum nicht erinnern konnte.
Das OLG Hamm hält die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung für wirksam. Die Versicherungsnehmerin hatte die Frage nach Behandlungen in den letzten fünf Jahren objektiv falsch beantwortet. Sie handelte dabei arglistig. Schließlich hatte sie billigend in Kauf genommen, dass der Versicherer den Vertrag ohne die Falschangabe so nicht abgeschlossen hätte.
Die falsche Angabe hält das OLG Hamm auch für ursächlich für die von dem Versicherer erklärte Annahmeerklärung des Versicherungsantrags. Bei Nennung der Wirbelsäulenuntersuchungen und -behandlungen in den letzten fünf Jahren hätte der Versicherer wohl einen Leistungsausschluss in Bezug auf Wirbelsäulenbeschwerden verlangt.
Die Erklärung der Versicherungsnehmerin, sie habe bei Antragstellung an die Wirbelsäulenuntersuchungen und -behandlungen nicht gedacht, hält das OLG für unglaubwürdig.
Allerdings rechtfertigt laut OLG der bloße Umstand falscher Angaben in einem Versicherungsvertrag allein nicht den Schluss auf eine arglistige Täuschung.
So liegt bei einem „echten“ Vergessen einer Erkrankung oder Behandlung keine vorsätzliche Falschangabe vor. Der Versicherer muss dann ein solches Vergessen einer Behandlung widerlegen. Dieser trägt die Beweislast für die Tatsachen, aus denen sich eine vorsätzliche Falschangabe ergibt. Hätte sich der Versicherungsnehmer jedoch bei zumutbarer Anstrengung seines Gedächtnisses an den Umstand, den er nicht angab, erinnern können, so kann sich der Versicherungsnehmer nicht erfolgreich auf das Vergessen einer Behandlung berufen.
Im vorliegenden Fall ist das OLG davon überzeugt, dass sich die Versicherungsnehmerin erinnern konnte, bzw. dass sie sich bei Anstrengung ihres Gedächtnisses hätte erinnern können. Angesichts der Dauer und Intensität der Wirbelsäulenbeschwerden sowie der mehrfachen Wirbelsäulenbehandlungen ist ausgeschlossen, dass sich die Versicherungsnehmerin bei der in einem Antragsgespräch gebotenen Anstrengung ihres Gedächtnisses nicht an ihre langwierigen Beschwerden erinnern konnte.
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Das sogenannte „Berufsunfähigkeits-Verfahren“ beginnt bereits mit dem Leistungsantrag. Aus diesem Grund sollte frühzeitig kompetente und qualifizierte Unterstützung in diesem frühen Stadium des BU-Verfahrens in Anspruch genommen werden, damit „unvorhersehbare Risiken und Probleme“ des BU-Verfahrens vorhersehbar und damit kalkulierbar werden.
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Das Urteil ist aus Sicht eines Versicherungsnehmers positiv zu bewerten, denn es gibt danach ein „Recht zum Vergessen“ – auch wenn sich die Versicherungsnehmerin vorliegend nicht darauf berufen konnte.
Das OLG stellt fest, dass den Versicherer die Darlegungs- und Beweislast trifft, wenn der Versicherungsnehmer sich auf ein Vergessen einer Behandlung beruft. Anders jedoch, wenn dieser sich bei zumutbaren Anstrengungen seines Gedächtnisses hätte erinnern können. Ein Versicherungsnehmer kann sich also zulässigerweise auf ein Vergessen einer Behandlung berufen, wenn ausreichend erklärt werden kann, warum die Behandlung vergessen wurde. Hier wird ersichtlich, dass langwierige Beschwerden jedenfalls ein Indiz für ein nicht entschuldbares Vergessen sind.
Für die Praxis ist festzustellen, dass es sinnvoll ist, jede Leistungseinstellung eines Berufsunfähigkeitsversicherers anwaltlich überprüfen zu lassen, gerade wenn der Versicherer Gestaltungsrechte gegenüber dem Versicherten geltend macht und sich von dem Versicherungsvertrag „löst“. Dieses gerade vor dem Hintergrund einer Entscheidung des OLG Saarbrücken (Urteil v. 09.05.2018 – Az. 5 U 23/16): „Ein bei Antragsstellung für eine Berufsunfähigkeitsversicherung verschwiegener Arztbesuch muss keine Arglist bedeuten. Dies gilt auch dann nicht, wenn dem Versicherten dabei körperliche und psychische Beschwerden attestiert wurden.“
Auch an dieser Entscheidung ist zu erkennen, dass Streitigkeiten bei Berufsunfähigkeit stets Einzelfälle sind und wiederum im Einzelfall genauestens juristisch überprüft werden müssen, da sonst die vertraglich zugesicherten Ansprüche des Versicherten vereitelt werden könnten. Wie eine solche außergerichtliche Überprüfung aussehen kann, zeigt unser Beitrag Berufsunfähigkeitsversicherung: Die außergerichtliche Geltendmachung der BU-Leistung. Die außergerichtliche Geltendmachung der BU-Leistung ist dabei ein Teil des gesamten BU-Verfahrens. Dies erklärt unser Beitrag Berufsunfähigkeitsversicherung: Der Ablauf des BU-Verfahrens
Wie man an dieser Entscheidung sieht, ist nicht jede Leistungseinstellung des Versicherers rechtlich haltbar und hält einer gerichtlichen Überprüfung stand (vgl. BGH vom 10.05.2017 – Az. IV ZR 30/16). Übt der Versicherer Gestaltungsrechte aus, so muss stets im Einzelfall geprüft werden, ob der Versicherer überhaupt dazu berechtigt gewesen ist. Für Leistungseinstellungen gibt es formelle sowie materielle Voraussetzungen (vgl. OLG Saarbrücken vom 07.04.2017– Az. 5 U 32/14). Dieses muss der Versicherer einhalten und seine Entscheidungsbegründung transparent, nachvollziehbar und vollständig vorlegen (vgl. OLG Hamm vom 27.09.2017 – Az: 20 U 96/17).
Weitere Informationen und Rechtsprechungen haben wir für Sie unter „Versicherungsrecht“ und themenspezifisch unter „Berufsunfähigkeitsversicherung“ zusammengefasst. Einen Überblick finden Sie auch unter Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt nicht.
Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.
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