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Karenzzeitregelung in der Krankentagegeldversicherung bei Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit (BGH)

Der BGH hatte sich mit seiner Entscheidung vom 09.05.2018 (Az. IV ZR 23/17) mit der Frage zu beschäftigen gehabt, wie die vertraglich vereinbarte Karenzzeit zu verstehen ist, wenn die tatbestandliche vorausgesetzte Arbeitsunfähigkeit unterbrochen wird.

Sachverhalt

Der klagende Versicherungsnehmer ist ein selbstständiger Psychotherapeut. Er verklagte die Krankentagegeldversicherung auf vertragliche zugesicherte Leistungen. Zwischen den Parteien des Rechtsstreits ging es dabei jedoch um zwei Karenztage, die nicht durch den Versicherer reguliert wurden. Dem streitgegenständlichen Versicherungsvertrag lagen die AVB für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2008) in Verbindung mit den Tarifbedingungen (TB) und dem Krankentagegeld-Tarif (TH 3) zugrunde.

Was wurde vertraglich vereinbart?

Vereinbart war eine Karenzzeit von drei Tagen. In Nr. 8 Abs. 3 TB ist das Folgende geregelt:

„Bei selbständig Tätigen werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung bzw. derselben Unfallfolgen hinsichtlich der Karenzzeit zusammengerechnet, wenn zwischen den jeweiligen Arbeitsunfähigkeitszeiten nicht mehr als 28 Tage liegen. Eine Anrechnung erfolgt nur bei Tarifen mit mindestens 21 Karenztagen.“

Zum Tarif/Klasse TH 3 heißt es:

„…nach Ablauf von 3 leistungsfreien Tagen seit Beginn des Versicherungsfalles wird das versicherte Krankentagegeld ohne zeitliche Höchstgrenze bis zum Ende vorübergehender Arbeitsunfähigkeit gezahlt.“

Warum war der Kläger arbeitsunfähig?

Der Kläger litt seit November 2008 an einer depressiven Erkrankung. Er wurde deswegen bis August 2010 ambulant behandelt. Der Arzt attestierte ihm im Juni 2011, dass er – mit kurzen Unterbrechungen – seit dem 11.11.2008 arbeitsunfähig sei, wobei an einzelnen Tagen „Belastungserprobungen“ erfolgt seien, das Grundleiden aber auch an diesen Tagen weiterhin bestanden habe. An den Tagen der Belastungsproben ging der Kläger seiner Tätigkeit als Psychotherapeut nach.

Die beklagte Krankentagegeldversicherung erbrachte für den genannten Zeitraum zwar Leistungen aus dem Versicherungsvertrag. Keine Leistungen jedoch erbrachte die Versicherung für die Tage, an denen der Kläger als Therapeut tätig gewesen war. Außerdem leistete sie nicht für nach ihrer Ansicht im Anschluss jeweils erneut angefallene Karenztage. Für die insgesamt 32 Karenztage begehrte der Kläger die Zahlung von Krankentagegeldleistungen in Höhe von 4.320 EUR.

Das Amtsgericht Wolfach hat der Klage lediglich wegen zweier Karenztage Anfang Dezember 2008 in Höhe von 270 EUR stattgegeben. Das LG Offenburg hat die auf Zahlung weiterer 4.050 EUR gerichtete Berufung des Klägers zurückgewiesen. Dagegen wendet sich die Revision des Klägers noch in Höhe von 3.780 EUR hinsichtlich der ab dem 01.12.2008 angerechneten Karenztage.

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Die rechtliche Wertung des BGH

Die Revision des Klägers hatte im eingelegten Umfang jedoch Erfolg. Der BGH hob das angefochtene Urteil insoweit auf und verwies die Sache an das LG Offenburg zurück. Dabei stellte der BGH das Folgende fest:

„Endet die Leistungspflicht in der Krankentagegeldversicherung mit jeder Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit, auch wenn die Behandlungsbedürftigkeit der Erkrankung andauert und der Versicherungsfall deshalb noch nicht beendet ist, so hängt ihr erneuter Beginn innerhalb desselben Versicherungsfalles von der vertraglichen Regelung zur Karenzzeit ab. Wenn die Auslegung der vereinbarten Versicherungs- und Tarifbedingungen ergebe, dass diese hinsichtlich der Karenztage auf den Beginn des Versicherungsfalles abstellen, so sei die Karenzeit insgesamt nur einmal in Ansatz zu bringen.“

Zutreffend sei die Annahme des Landgerichts, dass es sich bei der „Belastungsprobe“ um eine Ausübung beruflicher Tätigkeit gehandelt habe, die je zu einer Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit im Sinn von § 1 Abs. 3 MB/TK 2008 in Verbindung mit Nr. 3 Abs. 1 TB geführt habe. Zu Unrecht sei das Landgericht dagegen der Auffassung, dass die Unterbrechung die Leistungspflicht nicht nur für die Belastungserprobungen ausschließe, sondern darüber hinaus auch jeweils den neuerlichen Ansatz von Karenzzeiten nach Wiedereintritt von Arbeitsunfähigkeit rechtfertige. Laut BGH kommt es insoweit auf die vertragliche Karenzzeitregelung im Einzelfall an.

Die Versicherungsbedingungen müssen im Einzelfall geprüft werden

Knüpfe nach den Versicherungsbedingungen der Lauf der Karenzzeit an den Versicherungsfall an und ende die Arbeitsunfähigkeit, während weiter Behandlungsbedürftigkeit besteht, so sei das Tagegeld bei erneuter Arbeitsunfähigkeit ohne erneute Anrechnung einer Karenzzeit zu zahlen, weil es sich um ein und denselben Versicherungsfall handele. Die Karenzzeit könne dann für jeden Versicherungsfall nur einmal angesetzt werden. Knüpfen dagegen die Versicherungsbedingungen den Lauf der Karenzzeit an den Leistungszeitraum bzw. den Eintritt von Arbeitsunfähigkeit, so könne die Karenzzeit innerhalb eines Versicherungsfalles mehrfach zum Tragen kommen.

Hier: Beginn des Versicherungsfalls ist maßgeblich

Im Streitfall ergebe die Auslegung der vorliegenden Versicherungsbedingungen, dass diese auf den Beginn des Versicherungsfalles abstellen, so dass die Karenzeit ab dem 12.11.2008 insgesamt nur einmal in Ansatz zu bringen war. Unter anderem werde der durchschnittliche Versicherungsnehmer dem Wortlaut des Tarifs TH 3 entnehmen, dass Bezugspunkt der Anrechnung der Karenzzeit allein der Versicherungsfallbeginn ist. Der Regelung in Nr. 8 Abs. 3 TB lasse sich zudem nicht entnehmen, dass im Rahmen desselben Versicherungsfalles ein mehrfacher Anfall der im Tarif festgelegten Anzahl von Karenztagen möglich sein soll.

Der BGH verwies die Sache an das Landgericht als Berufungsgericht zurück, da das LG offen gelassen habe, ob einem Anspruch des Klägers eine Beendigung der Versicherung wegen Berufsunfähigkeit entgegensteht. Für die Zeit ab 2009 hatte der Kläger von einem anderen Versicherer eine in 2011 rückwirkend gewährte Berufsunfähigkeitsrente bezogen.

Hinweis für die Praxis

Die Entscheidung des BGH ist im Ergebnis nachvollziehbar. Selbstverständlich im jeweiligen Versicherungsfalls die Versicherungsbedingungen im Einzelfall zu überprüfen, denn dies sind maßgeblich. Ergänzend kann eine Vertragsauslegung, bzw. Auslegung der Versicherungsbedingungen notwendig sein. Hierbei ist auf den durchschnittlich informierten Versicherungsnehmer abzustellen, nämlich wieder dieser die entsprechenden Klausel versteht, bzw. verstehen könnte. Im Zweifel gehen Missverständnisse im Vertragswerk zu Lasten des Verwenders. Im Übrigen bestätigt der BGH mit seiner Entscheidung bereits ältere Rechtsprechung der Instanzen (OLG Stuttgart v. 30.12.1993 – 7 U 85/93LG Köln v. 26.09.1989 – 12 S 71/89).

Weitere Informationen und Rechtsprechungen haben wir für Sie unter „Versicherungsrecht“ und themenspezifisch unter „Krankentagegeldversicherung“ zusammengefasst.

Zum Autor: Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke ist Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht. Während seiner Anwaltstätigkeit hat er bereits eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren im Versicherungsrecht geführt und erfolgreich für die Rechte von Versicherungsnehmern gestritten.

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