Berufsunfähigkeit: Treuwidrige Befristung eines Anerkenntnisses durch den Versicherer (BGH)

Der BGH hatte sich mit Hinweisbeschluss vom 15.02.2017 (Az. IV ZR 280/15) mit der Problematik eines befristeten Anerkenntnisses eines Berufsunfähigkeitsversicherers gegenüber einem Versicherungsnehmer auseinander zu setzen gehabt. Dabei ging es unter anderem auch um die Treuwidrigkeit dieser Befristung.

Der Sachverhalt vor dem BGH (verkürzt)

Die Klägerin machte Ansprüche aus einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung geltend. Dabei übersandte sie dem Versicherer medizinische Unterlagen sowie ein Gutachten, welches für die Bundesagentur für Arbeit erstellt wurde und welches einen zeitlichen Umfang der Leistungsfähigkeit der Klägerin auf unter 3 Stunden täglich bezifferte. Auch wurde damit eine verminderte Leistungsfähigkeit für einen Zeitraum von voraussichtlich länger als 6 Monaten prognostiziert. Da der Versicherer Zweifel über das Bestehen einer Berufsunfähigkeit hatte, sprach er für das Jahr 2011 eine Befristung (befristetes Anerkenntnis) aus. Dabei wies der Versicherer den Versicherungsnehmer darauf hin, dass nach Ablauf dieser Befristung, eine Prüfung der Leistungsvoraussetzungen nach den Grundsätzen der Erstprüfung erfolgen würde und die bedingungsgemäße Regelung zum Nachprüfungsverfahren nicht gelten würde.

Der Versicherer holte sodann ein fachärztliches Gutachten ein und kam zu dem Ergebnis, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht vorliegt. Daraufhin lehnte er die Leistungen für den Zeitraum nach der Befristung ab.

Das Landgericht Saarbrücken wies die Klage der Klägerin auf weitere Leistungen aus dem Versicherungsvertrag ab dem 1. Januar 2012 ab. Das Oberlandesgericht Saarbrücken verurteilte den Versicherer jedoch zu Leistungen aus dem Versicherungsvertrag bis Ende Oktober 2012. Die von den Parteien des Rechtsstreits eingelegte Revision hatte keine Aussicht auf Erfolg und wurde nach Hinweisbeschluss des BGH zurückgenommen.

Die rechtliche Würdigung des BGH:

Der BGH folgte damit der Einschätzung des OLG Saarbrücken, welches eine Treuwidrigkeit der Befristung der Leistungen aus dem Berufsunfähigkeitsvertrag annahm. Der Versicherer ist wegen der speziellen Ausgestaltung der Berufsunfähigkeitsversicherung nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) in besonderer Weise gehalten, seine überlegene Sach – und Rechtskenntnis nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers auszunutzen. Dieses sei aber vorliegend der Fall gewesen.

Darüber hinaus lag dem Versicherer der Art medizinische Unterlagen des Versicherungsnehmers vor, dass eine Berufsunfähigkeit nahe gelegen hat, zumal bereits eine über 6 Monate bestehende Arbeitsunfähigkeit vorlag. Vor diesem Hintergrund hätte der Versicherer seine Prüfung nicht einfach durch ein befristetes Anerkenntnis beenden können. Zumindest hätte dieser noch im Erstprüfungsverfahren weitere Erhebungen tätigen können. Dieses hat er unterlassen und stellte durch die Vereinbarung den Versicherungsnehmer nach Ablauf der Leistungen wieder auf den Status des Erstprüfung-Verfahrens.

Auswirkungen für die Praxis:

Die Einschätzung des BGH und die Entscheidung des OLG Saarbrücken sind nachvollziehbar und überzeugen. Liegen dem Versicherer entsprechend medizinische Unterlagen vor, so hat er diese abschließend zu prüfen, zur Not eigene Erhebungen zu tätigen. Liegen bereits Vermutungen einer Berufsunfähigkeit nahe, so kann der Versicherer sich nicht durch ein befristetes Anerkenntnis aus der Verantwortung nehmen und den Versicherungsnehmer nach Ablauf dieser Befristung wieder in ein Erstprüfungsverfahren setzen. Im Erstprüfungsverfahren hat nämlich der Versicherungsnehmer die Beweislast für das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit. In einem Nachprüfungsverfahren trägt der Versicherer die Beweislast für das nicht Vorliegen einer Berufsunfähigkeit. Vor diesem Hintergrund können diese Entscheidungen nachvollzogen werden, da sie ebenfalls auf die überragende Sach – und Rechtskenntnis des Versicherers gegenüber einem Versicherungsnehmer gerecht werden.

Folglich ist es sinnvoll, jede Entscheidung eines Versicherers über Leistungen aus dem Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag juristisch überprüfen zu lassen. Wie man auch an dieser Entscheidung sieht, ist nicht jede Leistungsentscheidung des Versicherers rechtlich haltbar. Vor diesem Hintergrund sollten sich auf Berufsunfähigkeitsversicherungen spezialisierte Rechtsanwälte derartiger Fälle annehmen und im Rahmen einer juristischen Überprüfung den Versicherungsnehmer über mögliche Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag beraten. Hierzu steht Ihnen die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte aus Hamburg jederzeit zur Verfügung.

Die Kanzlei Jöhnke & Reichow hat den vorgenannten Beschluss des BGH zusammengefasst. Den Beitrag finden Sie hier. Einen Videobeitrag finden hier.

Weitere Informationen zum Thema Berufsunfähigkeit finden Sie hier und unter der Webseite www.bu-anwalt24.de.

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke

Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB